Холецистит история болезни хирургия

Сегодня мы раскроем тему: "холецистит история болезни хирургия - 2020 год" с комментариями и выводами профессионалов.

Ошибка 404
Страница не найдена

Запрашиваемый вами документ не найден.

  • ссылка, по которой вы пришли, устарела и больше не существует
  • вы неправильно набрали адрес в строке браузера
  • страница устарела и была удалена или перемещена в другое место.

Попробуйте найти требуемую вам информацию через систему навигации нашего сайта, начиная с главной страницы.

Если вы перешли на эту страницу по ссылке, расположенной на сайте, пожалуйста, сообщите администрации сайта.

Источник: http://studentmedic.ru/download.php?rub=2&id=537

История болезни: Холецистит

Фамилия Корнукова
Имя Дина
Отчество Григорьевна
Возраст 44 года
Место работы ОАО «ЯШЗ» , электротранспортный цех, лифтёр
Место жительства г. Ярославль, Ленинградский пр, д.62/4, кв.56
Дата поступления 30.11.1998 года

Диагноз направившего ЖКБ: Острый холецистит учреждения

Диагноз при ЖКБ: хронический холецистит, обострение поступлении

Основное заболевание ЖКБ: острый катаральный калькулёзный холецистит.

Осложнения Билиарнозависимый хронический панкреатит, латентная форма, не рецидивирующий.

Операции: 10.12.1998 г.- эндоскопическая холецистэктомия

Вид обезболивания: ЭТН

Жалобы при поступлении

При поступлении больная предъявляла жалобы на интенсивные боли в области правого подреберья, постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку, повышение температуры тела до 37,6оС, тошноту, изжогу, потерю аппетита, общую слабость и головную боль.

Счетает себя больной с начала ноября 1998 г., когда впервые появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, тошнота, рвота желчью. Поднималась температура до 38,5оС, была вызвана бригада СМП, которой выполнена инъекция баралгина. В последующие дни боль возобновилась, стала постоянной и больная обратилась в поликлинику
ЯШЗ, где был поставлен диагноз: ЖКБ, острый холецистит. Была назначена консервативная терапия на фоне которой боли повторялись. Спазмолитики оказывали кратковременный эффект. Состояние больной не улучшалось и по направлению поликлиники ЯШЗ она была направлена для оперативного лечения в хирургическое отделение МСЧ ЯМЗ.

Корнукова Д.Г. родилась в 1954 году, в Ярославле, в семье рабочего.
Материально-бытовые условия в детские годы были удовлетворительными.
В школу пошла в возрасте 7 лет, учёба давалась легко.

Окончила 8 классов и в 16 лет устроилась на работу на ЯШЗ, окончив курсы профессиональной подготовки. Всю рабочую жизнь проработала на ЯШЗ. В данное время работает на заводе лифтером.

Менструации установились с 12 лет, в 24 года вышла замуж, родила двух детей. В настоящий момент живёт с мужем.

Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, ОРВИ. Болезнь
Боткина, туберкулёз, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает.
Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Алкоголь не употребляет, не курит, гемотрансфузий не проводилось.

В настоящее время материально-бытовые условия хорошие.

Наследственность не отягощена.

Общее состояние больной на момент осмотра удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция гиперстеническая.

Вес 88 кг, рост 165 см, температура тела в подмышечной впадине
37,2оС.

Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений.

Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные.

Подкожная жировая клетчатка чрезмерно развита, наибольшие места отложения – живот, ягодицы, бедра. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет.

Лимфатические узлы — затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые , паховые , подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.

Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена.
Контрактур, уплотнений в мышцах нет.

Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.

Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки гиперстеническая, эпигастральный угол близок к тупому. Ширина межрёберных промежутков около
1,5 см, направление рёбер косое.

Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 18 в минуту. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: при пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки равномерно. Трения плевры нет.

Перкуссия лёгких: при сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек лёгких спереди — на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Аускультация лёгких: над всей поверхностью лёгких — везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония одинакова над симметричными участками обоих лёгких.

Исследование артерий и вен: при осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения.
Частота пульсовых колебаний — 86 в минуту, дефицита пульса нет. Видимой пульсации сосудов надчревной области нет. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 140/90 мм ртутного столба.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, несколько приглушены,
ЧСС – 86 в минуту, раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.

Система органов пищеварения ( Status localis )

Осмотр полости рта: при осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык обложен желтоватым налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет.
Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Зубы свои.

Осмотр живота: живот выпячен, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается некоторая болезненность в правом подреберье. Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет.
Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Читайте так же:  Лечение гастрита в народных условиях

При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в правом подреберье. Симптом Кера положительный. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см. Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.

Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.
Симптом Ортнера положительный.

Аускультация живота: при аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. Стул оформленный.

Перкуссия печени — границы печени: верхняя — V межреберье по правой срединноключичной линии. нижняя — на 1,0 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии – 12 см., по передне-срединной линии – 11 см., косой размер – 10 см.

Пальпация печени: при пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.

Селезёнка: перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см.
Пропальпировать её не удаётся.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется. Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Зрение и слух сохранены, вкусовые ощущения не нарушены.
Чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчива. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии.
Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.

Предварительный диагноз и его обоснование

— жалоб на интенсивные боли в области правого подреберья, постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку, повышение температуры тела до 37,6оС, тошноту, изжогу, потерю аппетита, общую слабость и головную боль.
— anamnesis morbi — считает себя больной с начала ноября 1998 года, когда появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, поднялась температура тела до 38,0оС, возникла тошнота, рвота желчью, в последующие дни боли приняли постоянный характер.
— данных объективного обследования – язык обложен желтоватым налетом, живот резко болезненный при пальпации в правом подреберье, симптомы Кера,

Ортнера положительные. Печень увеличена, нижний край выступает из- под края реберной дуги на 1,0 см., болезненна.
— ставлю предварительный диагноз:

Основное заболевание ЖКБ: острый катаральный калькулёзный холецистит.

Сопутствующее заболевание Нет.

Индивидуальный план обследования

I. Лабораторные методы исследования

1) Клинический анализ крови

2) Кровь на общий белок, трансаминазу, амилазу

3) Кровь на сахар
4) Кровь на остаточный азот, ПТИ
5) Коагулограмма
6) Кровь на печеночные пробы
7) Общий анализ мочи
8) Анализ мочи на белирубин, амилазу
9) Кровь на RW, ВИЧ
II. Инструментальные методы исследования

10) УЗИ органов брюшной полости

1) Общий анализ крови от 1.12.98

Гемоглобин 118 г/л

Цветовой показатель 1,0

Лейкоциты 12,9х109/л NB!

Нейтрофилы: палочкоядерные 5%

СОЭ 58 мм/час NB!

2) Кровь на сахар 4,8 ммоль/л, ПТИ – 92%
3) Биохимический анализ крови от 1.12.98

Билирубин: общий 11,1 мкмоль/л прямой 1,0 мкмоль/л непрямой 10,1 мкмоль
4) Кровь на RW от 3.12.98 – отрицательно.

5) Общий анализ мочи от 2.12.98

Удельный вес 1003

Эпителиальные клетки незначительное количество

Лейкоциты 5-6 в поле зрения

Печень ЦР – 12,2 см, эхогенность повышена, однородна. Желчный пузырь увеличен 10,0 х 4,4 см, стенки утолщены до 0,7-0,8 см, контур нечеткий, в области дна трехслойность, выпота не выявлено. В полости , в том числе в
Гартмоновском кармане множественные не смещаемые мелкие до 0,6-0,7 см. камни, холедох – 0,7 см. Поджелудочная железа не увеличена, однородна, эхоуплотнена, проток в норме. Селезенка в норме.
Заключение: УЗИ-картина острого калькулёзного холецистита в стадии стихания остроты. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

7) Электрокардиограмма от 2.12.98

Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 68 в минуту, ЭОС нормальная (35 град.) PQ – 0,18 с.,QRS – 0,10 c., QT – 0,36 c.
Низкоамплитудная кривая. Амплитуда R

Источник: http://yamiki.ru/item/112277

История болезни по хирургии: острый калькулёзный холецистит

Паспортные данные пациента. Жалобы по органам и системам. Анамнез больного, общее состояние при наружном осмотре. Исследование системы органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, органов желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательной системы.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 13.11.2010

Новосибирская государственная медицинская академия

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета зав.кафедрой д.м.н., профессор: И.Ю. Бравве

Куратор Алексеева А.О.

Преподаватель д.м.н. Бородач А.В.

Группа 2 курс IV год 2010

Диагноз: Острый калькулёзный холецистит

2 Время поступления: 30.08. 10

4 Возраст: 70 лет. (1940 год)

5 Профессия: инженер

6 Домашний адрес: г. Новосибирск, Дзержинский район

7 Острый холецистит

8 Острый холецистит

9 Сопутствующее заболевание: отсутствуют

10 Осложнение: отсутствуют

11 Операция: холецистоэктомия

12 Послеоперационные осложнения: отсутствуют

13 Группа крови: 0(I) Rh+ (положительная)

2 сентября 2010 года.

На момент осмотра жалуется на слабость. Боли в области шва, в правом подреберье, которые усиливаются при дыхании и движении.

Опрос по органам и системам.

· Со стороны органов дыхания, одышка при физической нагрузке. Болей в грудной клетке, кашля, не отмечает. Носовых и легочных кровотечений не отмечает.

· Со стороны сердечнососудистой системы, жалуется на учащение сердцебиение при физических нагрузках.

· Жалобы со стороны нервной системы: утром, присутствуют несильные головные боли давящего характера

· Со стороны эндокринной системы. Беспокойный сон. Иногда шум в ушах.

Считает себя больной с 29.08.10 года, когда, впервые, после употребления жирной пищи, возникли интенсивные, схваткообразные боли в области правого подреберья, иррадиирущие в правое предплечье, сопровождающиеся обильной рвотой с примесью желчи, которая приносила облегчение, а так же отмечает горечь во рту. Больная принимала препараты но-шпа, после которых болезненные ощущения становились менее интенсивные. Но через час-полтора боли возобновлялись, вместе свыше указанными симптомами.

Читайте так же:  Препараты от коликов у новорожденных

30 августа 2010 года, больная обратилась к участковому терапевту в поликлинику по месту жительства. В это же день была госпитализирована в МУЗ ГКБ№ 2, с диагнозом «Острый холецистит».

На данный момент, после проведение оперативного вмешательства, заболевание «Острый холецистит», полностью устранено и не несет опасности для жизни пациентки.

1. Родилась в 1940 году в г. Москва, первым ребенком в семье. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Закончила 10 классов средней школы, затем поступила в институт. Окончила его по специальности инженер.

В детстве часто болела острыми респираторными заболеваниями. Переболела краснухой, ветряной оспой.

2. Замужем. Есть дочь, 43 года.

3. Находится на пенсии. Профессиональных вредностей не было.

4. Поживает в благоустроенной квартире вместе с мужем.

Вирусный гепатит, туберкулез, холера, венерические заболевания в анамнеза не отмечены. В 41 год оперирована по поводу фибромы.

5. Вредных привычек не имеет.

6. Наследственность, хроническими заболеваниями не отягощена.

STATUS PRAESNS COMMUNIS:

Общее состояние средней степени тяжести. Положение вынужденное (на спине или на левом боку). Рост- 150 см, вес- 71 кг.

Подкожно-жировой слой распределен не равномерно. Гипертрофия, по женскому типу (на уровне пупка -5 сантиметров. Кожа розовая. Влажность, тургор и эластичность кожи снижены. Видимые слизистые бледно розового цвета.

Волосяной покров — развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Отёков не выявлено.

При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Околоушные, подбородочные, подчелюстные безболезненны, размер 1:0,5 см, эластичны, не смещены относительно кожи и прилежащих тканей.

Система органов дыхания.

Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Одышка, носового кровотечения не выявлено.

Слизистая зева бледно розовая. Миндалины не увеличены.

Грудная клетка конической формы, симметричная. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково с обеих сторон.

Тип дыхания грудной. Движение грудной клетки при дыхании равномерное.

Частота дыхания 16 в минуту.

Перкуторно выявляется ясный легочный звук, одинаковый с обеих сторон.

Нижние границы легких:

Топографические линии|Левое легкое

Окологрудинная |- |5 межреберье |

Среднеключичная |- |6 ребро |

Активная подвижность нижнего края легких

Топографические линии| Левое легкое

Среднеключичная |- |4 см

В остальных положениях обследование не проводилось, в связи в послеоперационным состоянием пациентки.

Аускультация : нормальное везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, хрипов нет, шума трения плевры нет.

Пульс на лучевой артерии (а. radialis) симметричный, нитевидный, слабого напряжения и наполнения, на обеих руках одинаковый.

Частота 76 удара в минуту. Артериальное давление 150/80 мм Hg.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. Сердечный толчок отсутствует.

Верхняя граница на уровне 3 ребра. Размер сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см.

Аускультация: тоны сердца ясные, шумов нет.

Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, «кошачьего мурлыканья» не определяются.

Система органов желудочно-кишечного тракта.

Губы розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена, сосочки выражены слабо. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Слюнные железы не увеличены, безболезненны.

Запаха изо рта не наблюдается.

Живот округлый, симметричный, в акте дыхания отстает правый верхний квадрант. В правом подреберье асептическая повязку размером 10:10 см, сухая.

По средне ключичной линии справа дренажная трубка из силиконовой резины диаметром 8 мм.

Из дренажа 100 мл отделяемого серозного характера.

При поверхностной пальпации, живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Какие либо патологические образования в брюшной полости не пальпируются.

При перкуссии притупленный перкуторный звук в проекции костей малого таза, под фланками живота нет.

При аускультации выслушивается перистальтические шумы, умеренной звучности 2-3 в течении 5 минут.

В правом подреберье ушитая операционная рана, линейной формы. Края раны без перифокальных воспалительных явлений.

Мышцы развиты удовлетворительно, при пальпации безболезненны, без уплотнений.

Тонус мышц снижен.

Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны.

Абсолютная и относительная длинна конечностей:

Рука- (правая/левая): 60/60-60/60см;

Измерение амплитуды движений не проводилось в связи с после операционным состоянием пациентки.

Система половых органов.

Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

Обоснование диагноза и лечение

Дифференциальный диагноз, прежде всего, проводится с желчно-пузырной коликой. При желчно-пузырной колике больной ходит в поиске положения, которое сможет принести ему облегчение. В области же желчного пузыря определяется острая болезненность. Также опровергнуть этот диагноз можно с помощью УЗИ .

При остром холецистите выражены тошнота и рвота, боли локализуются в эпигастрии и отдают в спину.

ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит

Диагноз поставлен на основании:

· жалоб больной на боли в правом подреберье, тошноту, сухость во рту, общую слабость;

· данных анамнеза о нерациональном питании, преобладании жирной пищи;

· данных осмотра, выявившего болезненность в правом подреберье.

1. Соблюдение диеты с ограничением жирной и острой пищи.

2. Частое дробное питание (до 6 раз в день)

3. Легкая и средняя физическая нагрузка через 3 недели

4. Санаторно-курортное лечение через 6 месяцев

Подобные документы

Основные жалобы пациента. Результаты осмотра больного специалистом. Состояние органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделительной и эндокринной системы. Подтверждение диагноза желчекаменной болезни. Железодефицитная анемия и острый холецистит.

история болезни [47,4 K], добавлен 28.02.2011

Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, сухость во рту, общую слабость. История развития заболевания. Объективное исследование больной. Клинический диагноз: острый калькулёзный холецистит. План и методы лечения, рекомендации по соблюдению диеты.

история болезни [20,4 K], добавлен 20.03.2009

План осмотра больного при поступлении. Анамнез заболевания, общее состояние больного. Состояние лимфатической, нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы, органов дыхания и пищеварения. Предоперационный эпикриз, протокол операции, план лечения.

история болезни [48,0 K], добавлен 06.10.2009

Читайте так же:  Что помогает от диареи таблетки

Объективное исследование органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной и нервной систем. Признаки подострой стадии крупноочагового нижне-бокового инфаркта миокарда. Биохимическое обследование больного.

история болезни [32,9 K], добавлен 26.03.2010

Жалобы пациента на момент курации. Генеалогический и аллергологический анамнез. Состояние больного по органам и функциональным системам. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований. Анализ клинической картины, выявленные синдромы.

история болезни [18,8 K], добавлен 08.11.2011

Характеристика хронической сердечной недостаточности. Жалобы пациента, его личные показания. Обследование сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, нервной и эндокринной системы. Обоснование клинического диагноза и план лечения. Рекомендации больному.

история болезни [26,3 K], добавлен 16.11.2010

Характеристика заболеваний сердечно–сосудистой системы, специфика и методика использования способов физической реабилитации. Объективные симптомы при заболеваниях дыхательной системы. Методы диагностики функционального состояния органов дыхания.

реферат [38,1 K], добавлен 20.08.2010

Наличие и степень выраженности декомпенсации жизненно важных функций организма. Определение функционального состояния сердечно-сосудистой системы и системы органов дыхания. Крайне тяжелое общее состояние больного. Оценка функционального состояния почек.

презентация [197,9 K], добавлен 29.01.2015

Симптомы и клиническая картина острого аппендицита, холецистита, панкреатита, прободной язвы, желудочно-кишечного кровотечения, перитонита, пенетрации. Сестринское обследование пациента. Диагностирование его проблем. Подготовка больного к операции.

презентация [918,7 K], добавлен 04.12.2016

Жалобы больного при поступлении и при осмотре. Характеристика системы органов дыхания и кровообращения. Состояние системы органов пищеварения. Постановка предварительного диагноза: дефекта межжелудочковой перегородки. Необходимость оперативного лечения.

история болезни [26,3 K], добавлен 20.12.2010

Источник: http://stud.wiki/medicine/3c0b65635b2bd68b5c53b88521216d37_0.html

Здоровье и печень

Видео (кликните для воспроизведения).

Новосибирская государственная медицинская академия

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета зав.кафедрой д.м.н., профессор: И.Ю. Бравве

Куратор Алексеева А.О.

Преподаватель д.м.н. Бородач А.В.

Группа 2 курс IVгод 2010

Диагноз: Острый калькулёзный холецистит

2 Время поступления: 30.08. 10

4 Возраст: 70 лет. (1940 год)

5 Профессия: инженер

6 Домашний адрес: г. Новосибирск, Дзержинский район

7 Острый холецистит

8 Острый холецистит

9 Сопутствующее заболевание: отсутствуют

10 Осложнение: отсутствуют

11 Операция: холецистоэктомия

12 Послеоперационные осложнения: отсутствуют

13 Группа крови: 0(I) Rh+ (положительная)

2 сентября 2010 года.

На момент осмотра жалуется на слабость. Боли в области шва, в правом подреберье, которые усиливаются при дыхании и движении.

Опрос по органам и системам.

· Со стороны органов дыхания, одышка при физической нагрузке. Болей в грудной клетке, кашля, не отмечает. Носовых и легочных кровотечений не отмечает.

· Со стороны сердечнососудистой системы, жалуется на учащение сердцебиение при физических нагрузках.

· Жалобы со стороны нервной системы: утром, присутствуют несильные головные боли давящего характера

· Со стороны эндокринной системы. Беспокойный сон. Иногда шум в ушах.

Считает себя больной с 29.08.10 года, когда, впервые, после употребления жирной пищи, возникли интенсивные, схваткообразные боли в области правого подреберья, иррадиирущие в правое предплечье, сопровождающиеся обильной рвотой с примесью желчи, которая приносила облегчение, а так же отмечает горечь во рту. Больная принимала препараты но-шпа, после которых болезненные ощущения становились менее интенсивные. Но через час-полтора боли возобновлялись, вместе свыше указанными симптомами.

30 августа 2010 года, больная обратилась к участковому терапевту в поликлинику по месту жительства. В это же день была госпитализирована в МУЗ ГКБ№ 2, с диагнозом «Острый холецистит».

На данный момент, после проведение оперативного вмешательства, заболевание «Острый холецистит», полностью устранено и не несет опасности для жизни пациентки.

1. Родилась в 1940 году в г. Москва, первым ребенком в семье. Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом. Закончила 10 классов средней школы, затем поступила в институт. Окончила его по специальности инженер.

В детстве часто болела острыми респираторными заболеваниями. Переболела краснухой, ветряной оспой.

2.Замужем. Есть дочь, 43 года.

3. Находится на пенсии. Профессиональных вредностей не было.

4. Поживает в благоустроенной квартире вместе с мужем.

Вирусный гепатит, туберкулез, холера, венерические заболевания в анамнеза не отмечены. В 41 год оперирована по поводу фибромы.

5. Вредных привычек не имеет.

6. Наследственность, хроническими заболеваниями не отягощена.

Общее состояние средней степени тяжести. Положение вынужденное (на спине или на левом боку). Рост- 150 см, вес- 71 кг.

Подкожно-жировой слой распределен не равномерно. Гипертрофия, по женскому типу (на уровне пупка -5 сантиметров. Кожа розовая. Влажность, тургор и эластичность кожи снижены. Видимые слизистые бледно розового цвета.

Волосяной покров — развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Отёков не выявлено.

При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Околоушные, подбородочные, подчелюстные безболезненны, размер 1:0,5 см, эластичны, не смещены относительно кожи и прилежащих тканей.

Система органов дыхания.

Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Одышка, носового кровотечения не выявлено.

Слизистая зева бледно розовая. Миндалины не увеличены.

Грудная клетка конической формы, симметричная. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково с обеих сторон.

Тип дыхания грудной. Движение грудной клетки при дыхании равномерное.

Частота дыхания 16 в минуту.

Перкуторно выявляется ясный легочный звук, одинаковый с обеих сторон.

Нижние границы легких:

Топографические линии|Левое легкое

Окологрудинная |- |5 межреберье |

Среднеключичная |- |6 ребро |

Активная подвижность нижнего края легких

Топографические линии| Левое легкое

Среднеключичная |- |4 см

В остальных положениях обследование не проводилось, в связи в послеоперационным состоянием пациентки.

Аускультация : нормальное везикулярное дыхание над всей поверхностью легких, хрипов нет, шума трения плевры нет.

Пульс на лучевой артерии (а. radialis) симметричный, нитевидный, слабого напряжения и наполнения, на обеих руках одинаковый.

Частота 76 удара в минуту. Артериальное давление 150/80 мм Hg.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. Сердечный толчок отсутствует.

Верхняя граница на уровне 3 ребра. Размер сосудистого пучка во 2 межреберье 6 см.

Аускультация: тоны сердца ясные, шумов нет.

Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, «кошачьего мурлыканья» не определяются.

Система органов желудочно-кишечного тракта.

Губы розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена, сосочки выражены слабо. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Слюнные железы не увеличены, безболезненны.

Читайте так же:  Симптомы лопнувшего аппендицита

Запаха изо рта не наблюдается.

Живот округлый, симметричный, в акте дыхания отстает правый верхний квадрант. В правом подреберье асептическая повязку размером 10:10 см, сухая.

По средне ключичной линии справа дренажная трубка из силиконовой резины диаметром 8 мм.

Из дренажа 100 мл отделяемого серозного характера.

При поверхностной пальпации, живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Какие либо патологические образования в брюшной полости не пальпируются.

При перкуссии притупленный перкуторный звук в проекции костей малого таза, под фланками живота нет.

При аускультации выслушивается перистальтические шумы, умеренной звучности 2-3 в течении 5 минут.

В правом подреберье ушитая операционная рана, линейной формы. Края раны без перифокальных воспалительных явлений.

Мышцы развиты удовлетворительно, при пальпации безболезненны, без уплотнений.

Тонус мышц снижен.

Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны.

Абсолютная и относительная длинна конечностей:

Рука- (правая/левая): 60/60-60/60см;

Измерение амплитуды движений не проводилось в связи с после операционным состоянием пациентки.

Система половых органов.

Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

Обоснование диагноза и лечение

Дифференциальный диагноз, прежде всего, проводится с желчно-пузырной коликой. При желчно-пузырной колике больной ходит в поиске положения, которое сможет принести ему облегчение. В области же желчного пузыря определяется острая болезненность. Также опровергнуть этот диагноз можно с помощью УЗИ .

При остром холецистите выражены тошнота и рвота, боли локализуются в эпигастрии и отдают в спину.

ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит

Диагноз поставлен на основании:

· жалоб больной на боли в правом подреберье, тошноту, сухость во рту, общую слабость;

· данных анамнеза о нерациональном питании, преобладании жирной пищи;

· данных осмотра, выявившего болезненность в правом подреберье.

1. Соблюдение диеты с ограничением жирной и острой пищи.

2. Частое дробное питание (до 6 раз в день)

3. Легкая и средняя физическая нагрузка через 3 недели

4. Санаторно-курортное лечение через 6 месяцев

Источник: http://0755.ru/zhkb-ostryj-holecistit-istorija-bolezni/

История болезни: Холецистит

аппетита, общую слабость и головную боль.

anamnesis morbi — считает себя больной с начала ноября 1998 года, когда появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, поднялась температура тела до 38,0оС, возникла тошнота, рвота желчью, в последующие дни боли приняли постоянный характер.

данных объективного обследования – язык обложен желтоватым налетом, живот резко болезненный при пальпации в правом подреберье, симптомы Кера, Ортнера положительные. Печень увеличена, нижний край выступает из- под края реберной дуги на 1,0 см., болезненна.

ставлю предварительный диагноз:

Основное заболевание ЖКБ: острый катаральный

Сопутствующее заболевание Нет.

Индивидуальный план обследования

I. Лабораторные методы исследования

1) Клинический анализ крови

2) Кровь на общий белок, трансаминазу, амилазу

3) Кровь на сахар

Кровь на остаточный азот, ПТИ

Кровь на печеночные пробы

Общий анализ мочи

Анализ мочи на белирубин, амилазу

Кровь на RW, ВИЧ

II. Инструментальные методы исследования

10) УЗИ органов брюшной полости

1) Общий анализ крови от 1.12.98

Гемоглобин 118 г/л

Цветовой показатель 1,0

Лейкоциты 12,9х109/л NB!

СОЭ 58 мм/час NB!

2) Кровь на сахар 4,8 ммоль/л, ПТИ – 92%

3) Биохимический анализ крови от 1.12.98

общий 11,1 мкмоль/л

прямой 1,0 мкмоль/л

непрямой 10,1 мкмоль

4) Кровь на RW от 3.12.98 – отрицательно.

5) Общий анализ мочи от 2.12.98

Удельный вес 1003

Эпителиальные клетки незначительное количество

Лейкоциты 5-6 в поле зрения

Печень ЦР – 12,2 см, эхогенность повышена, однородна. Желчный пузырь увеличен 10,0 х 4,4 см, стенки утолщены до 0,7-0,8 см, контур нечеткий, в области дна трехслойность, выпота не выявлено. В полости , в том числе в Гартмоновском кармане множественные не смещаемые мелкие до 0,6-0,7 см. камни, холедох – 0,7 см. Поджелудочная железа не увеличена, однородна, эхоуплотнена, проток в норме. Селезенка в норме.

Заключение: УЗИ-картина острого калькулёзного холецистита в стадии стихания остроты. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

7) Электрокардиограмма от 2.12.98

Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 68 в минуту, ЭОС нормальная (35 град.) PQ – 0,18 с.,QRS – 0,10 c., QT – 0,36 c. Низкоамплитудная кривая. Амплитуда R

Источник: http://www.medicreferat.com.ru/pageid-592-2.html

История болезни: Холецистит

Возраст 44 года

Место работы ОАО «ЯШЗ» , электротранспортный цех, лифтёр

жительства г. Ярославль, Ленинградский пр, д.62/4, кв.56

поступления 30.11.1998 года

направившего ЖКБ: Острый холецистит

учреждения

Диагноз при ЖКБ: хронический холецистит, обострение

Основное заболевание ЖКБ: острый катаральный калькулёзный

Осложнения Билиарнозависимый хронический панкреатит,

латентная форма, не рецидивирующий.

Операции: 10.12.1998 г.- эндоскопическая холецистэктомия

Вид обезболивания: ЭТН

Жалобы при поступлении

При поступлении больная предъявляла жалобы на интенсивные боли в области правого подреберья, постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку, повышение температуры тела до 37,6оС, тошноту, изжогу, потерю аппетита, общую слабость и головную боль.

Счетает себя больной с начала ноября 1998 г., когда впервые появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, тошнота, рвота желчью. Поднималась температура до 38,5оС, была вызвана бригада СМП, которой выполнена инъекция баралгина. В последующие дни боль возобновилась, стала постоянной и больная обратилась в поликлинику ЯШЗ, где был поставлен диагноз: ЖКБ, острый холецистит. Была назначена консервативная терапия на фоне которой боли повторялись. Спазмолитики оказывали кратковременный эффект. Состояние больной не улучшалось и по направлению поликлиники ЯШЗ она была направлена для оперативного лечения в хирургическое отделение МСЧ ЯМЗ.

Корнукова Д.Г. родилась в 1954 году, в Ярославле, в семье рабочего. Материально-бытовые условия в детские годы были удовлетворительными.

В школу пошла в возрасте 7 лет, учёба давалась легко.

Окончила 8 классов и в 16 лет устроилась на работу на ЯШЗ, окончив курсы профессиональной подготовки. Всю рабочую жизнь проработала на ЯШЗ. В данное время работает на заводе лифтером.

Читайте так же:  Взрослый гастрит желудок

Менструации установились с 12 лет, в 24 года вышла замуж, родила двух детей. В настоящий момент живёт с мужем.

Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, ОРВИ. Болезнь Боткина, туберкулёз, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает. Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Алкоголь не употребляет, не курит, гемотрансфузий не проводилось.

В настоящее время материально-бытовые условия хорошие.

Наследственность не отягощена.

Общее состояние больной на момент осмотра удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция гиперстеническая.

Вес 88 кг, рост 165 см, температура тела в подмышечной впадине 37,2оС.

Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений.

Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные.

Подкожная жировая клетчатка чрезмерно развита, наибольшие места отложения – живот, ягодицы, бедра. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет.

Лимфатические узлы — затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые , паховые , подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.

Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.

Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.

Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки гиперстеническая, эпигастральный угол близок к тупому. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое.

Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 18 в минуту. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: при пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки равномерно. Трения плевры нет.

Перкуссия лёгких: при сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек лёгких спереди — на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Аускультация лёгких: над всей поверхностью лёгких — везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония одинакова над симметричными участками обоих лёгких.

Исследование артерий и вен: при осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний — 86 в минуту, дефицита пульса нет. Видимой пульсации сосудов надчревной области нет. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 140/90 мм ртутного столба.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, ЧСС – 86 в минуту, раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.

Система органов пищеварения ( Status localis )

Осмотр полости рта: при осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык обложен желтоватым налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Зубы свои.

Осмотр живота: живот выпячен, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается некоторая болезненность в правом подреберье. Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в правом подреберье. Симптом Кера положительный. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см. Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.

Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук. Симптом Ортнера положительный.

Аускультация живота: при аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. Стул оформленный.

Перкуссия печени — границы печени:

верхняя — V межреберье по правой срединноключичной линии.

нижняя — на 1,0 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии – 12 см., по передне-срединной линии – 11 см., косой размер – 10 см.

Пальпация печени: при пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.

Селезёнка: перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Зрение и слух сохранены, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчива. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.

Предварительный диагноз и его обоснование

жалоб на интенсивные боли в области правого подреберья,

постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку,

повышение температуры тела до 37,6оС, тошноту, изжогу, потерю

Реферат опубликован: 15/04/2005 (22184 прочтено)

Видео (кликните для воспроизведения).

Источник: http://www.medicreferat.com.ru/pageid-592-1.html

Холецистит история болезни хирургия
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here