Хронический холецистит карта

Сегодня мы раскроем тему: "хронический холецистит карта - 2020 год" с комментариями и выводами профессионалов.

Острый холецистит – протокол оказания помощи на этапе СМП

К81.0 Острый холецистит

Основные клинические симптомы

  • Болевой синдром (интенсивные постоянные боли, локализующиеся в правом подреберье и эпигастральной области, возможна иррадиация в правую надключичную область, плечо и лопатку, иногда — за грудину);
  • Тошнота, рвота;
  • Гипертермия, озноб;
  • Пальпаторно: локальный дефанс;
  • Положительные симптомы Ортнера, Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом), Кера, Мерфи и др.
  • Возможно развитие острого холангита (боли в правом подреберье + кожный зуд, желтушность кожных покровов, обесцвечивание кала + лихорадка гектического типа).

Диагностические мероприятия

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Термометрия общая;
  4. Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
  5. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных.

Лечебные мероприятия

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. При выраженном болевом синдроме и типичной клинической картине:
  • Дротаверин (Но-шпа) — 40 мг в/м (в/в болюсом медленно) или
  • Папаверин 2% — 2 мл в/м;
  1. При наличии рвоты:
  • Метоклопрамид -10 мг в/м (в/в болюсом медленно);
  1. При выраженной гипертермии или, и выраженной желтухе, нарастающих симптомах интоксикации:
  • Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;
  • Натрия хлорид 0,9% — в/в со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Общие тактические мероприятия

Для бригад всех профилей:

  1. Провести терапию, при необходимости;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Источник: http://www.ambu03.ru/protokoly-smp/bolezni-organov-pishhevareniya-k00-k93/ostryj-xolecistit-protokol-okazaniya-pomoshhi-na-etape-smp/

Хронический холецистит – протокол оказания помощи на этапе СМП

К81.1 Хронический холецистит

Основные клинические симптомы

  • Тупые, ноющие боли в правом подреберье постоянного характера, возникающие через 1-3 часа после нарушения диеты, при хроническом калькулезном холецистите возможно возникновение интенсивных болей (желчная колика);
  • Диспепсические явления: ощущение горечи и металлического вкуса во рту, отрыжка воздухом, тошнота, рвота, метеоризм, чередование запора и поноса;
  • Желтушность кожных покровов не характерна.
  • Пальпаторно: болезненность в проекции желчного пузыря, дефанс не характерен;
  • Возможны положительные симптомы Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Мерфи и др.;
  • Возможно повышение температуры тела.

Диагностические мероприятия

  • Объем диагностических мероприятий по протоколу «Острый холецистит».

Лечебные мероприятия

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. При тупых, ноющих болях:
  • Магния сульфат — 2500 мг в/в болюсом медленно;

При острых болях:

  • Дротаверин (Но-шпа) — 40 мг в/м или
  • Папаверин 2% — 2 мл в/м или
  1. При наличии рвоты:
  • Метоклопрамид — 10 мг в/м (в/в болюсом медленно);
  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Общие тактические мероприятия

Для бригад всех профилей:

  1. Провести терапию, при необходимости;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

При отказе пациента или его законного представителя от медицинской эвакуации:

  1. Оформить отказ от медицинской эвакуации в карте вызова СМП;
  2. Дать рекомендации:
  • соблюдение диеты;
  • консультация гастроэнтеролога, хирурга;
  1. Предложить активный вызов участкового терапевта;
  2. При согласии пациента или его законного представителя на активный вызов участкового терапевта:
  • передать активный вызов в поликлинику через медсестру (фельдшера) по приему вызовов и передаче их выездным бригадам.

Источник: http://www.ambu03.ru/protokoly-smp/bolezni-organov-pishhevareniya-k00-k93/xronicheskij-xolecistit-protokol-okazaniya-pomoshhi-na-etape-smp/

История болезни. Обострение хронического холецистита, желчнокаменная болезнь.

Обострение хронического холецистита, желчнокаменная болезнь.

  1. Паспортные данные.

Место работы: пенсионерка.

Дата поступления: 23.12.97г.

  1. Жалобы при поступлении.

Жалобы на режущие боли, локализующиеся в правом подреберье, иррадиирующие в поясничную область, в правую лопатку, в правое надплечье; тошноту, позывы на рвоту.

  1. Анамнез заболевания.

Считает себя больной около 10 лет, когда впервые был приступ болей в правом подреберье. Неоднократно обращалась к врачу. Была обследована. Установлен диагноз желчнокаменной болезни. Проводилось неоднократно амбулаторное лечение. В стационаре не лечилась. Придерживалась диеты, периодически принимала аллохол, карсил. Лечение приносило временное улучшение.

Заболела два дня назад, после приема жирной пищи. Появились резкие боли в правом подреберье. Принимала но-шпу, баралгин — без эффекта. Скорой помощью доставлена в БСМП.

  1. Анамнез жизни и эпидемиологический анамнез.

Наследственные заболевания отрицает. Вредных привычек не имеет.

Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, удаление левых придатков матки ( в связи с перекрутом ножки кисты левого яичника) в 1948г., гипертоническая болезнь с 1981г., мочекаменная болезнь, киста левой почки, мастопатия правой молочной железы, инсульт в 1996г. с гемипарезом справа, ИБС — стенокардия напряжения.

Туберкулез, малярию, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез. Аллергия на витамины гр.В (сыпь типа крапивницы, зуд).

Гемотрансфузий не было.

Половая жизнь с 20 лет. Роды — одни. Абортов — 2. В менопаузе 17 лет.

  1. Объективные данные (по органам и системам).

Общее состояние больной удовлетворительное. Правильного телосложения, повышенного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Зев чистый. Молочные железы мягкие, из сосков выделений нет; на правой молочной железе в верхне-наружном квадранте имеется линейный рубец длиной 2 см.

Грудная клетка симметрична. В легких дыхание везикулярное. Частота дыхательных движений 19 в 1 минуту. Перкуторно — ясный легочный звук. Границы легких: верхушки легких сзади находятся на уровне VII шейного позвонка, ширина полей Кренига составляет 5см; нижние границы легких:

Читайте так же:  Применение ренни от изжоги

место перкуссии правое легкое левое легкое

окологрудинная линия 5-ое межреберье —

среднеключичная линия VI ребро —

передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро

задняя подмышечная линия IX ребро IX ребро

лопаточная линия Х ребро Х ребро околопозвоночная линия ХI гр. позвонок XI гр. позвонок

Пульс 100 ударов в одну минуту, напряженный, ритмичный. АД 160/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, имеется акцент второго тона над аортой. Границы сердца: правая — по левому краю грудины, верхняя — на IV ребре, левая — расширена на 2см.

ЧСС 98 в 1 минуту.

Имеются остаточные явления после перенесенного гемипареза в виде неполного сгибания кисти правой руки и правой ноги.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, регулярное.

Стул оформленный, самостоятельный. Периодически бывают запоры.

Язык подсушен, обложен белым налетом.

Живот активно участвует в акте дыхания. При пальпации — мягкий, безболезненный во всех отделах, кроме правого подреберья. Печень не увеличена, край ее острый, у края реберной дуги, умеренно болезненная при пальпации. Границы печени: верхняя граница — по окологрудинной линии на уровне верхнего края VI ребра, по среднеключичной линии — VI ребро, по переднеподмышечной линии — VII ребро; нижняя граница — по переднеподмышечной линии — Х ребро, по среднеключичной линии — нижний край правой дуги, по передней срединной линии — на 6см ниже мечевидного отростка.

В правом подреберье определяется умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность. Положительны симптомы: Маккензи (болезненность в точке проекции желчного пузыря); Ортнера — Грекова (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге); Мюсси — Георгиевского (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптом Щеткина сомнительный. Пальпируется опухолевидное образование размером 5´6 см, подвижное, болезненное.

План лечения.

При остром приступе печеночной колики, при отсутствии симптомов перитонита проводится консервативное лечение, направленное на купирование болей в желчном пузыре или желчных протоках. С этой целью в/м вводят спазмолитики (платифиллин, но-шпу, баралгин, папаверин). На область правого подреберья кладут пузырь со льдом. Для дезиинтоксикации и парентерального питания назначают инфузионную терапию в общем, объёме не менее 2,0 – 2,5 л. раствора в сутки.

При часто повторяющихся тяжелых приступах проводится хирургическое лечение в период ремиссии.

Применяется так же эндоскопическая папилотомия.

Дробление камней ультразвуком, если камни маленькие и в небольшом количестве.

Если в течение двух суток состояние больного не улучшается, не смотря на проводимое интенсивное лечение, проводится оперативное лечение с целью предотвращения гангренозного, перфоративного холецистита и развития желчного перитонита. При этом необходимо учитывать возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний.

При латентной форме заболевания основой лечения является диетотерапия (диета № 5, исключение из рациона пряностей, копченостей, жиров животного происхождения, дробное питание до 5-6 раз в сутки, минеральные воды). При болях показано холод на область желчного пузыря, спазмолитические средства.

Применяются физиотерапевтические методы лечения: УВЧ, диатермия, индуктотермия, грязелечение и минеральные ванны.

При отсутствии признаков обострения — санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Боржоми, Трускавец и др.).

Назначено лечение:

Консервативное:

-Купирование болевого синдрома —

папаверин 2,0 * 3 р.; платифиллина гидротартрат 1,0 * 3 р. внутримышечно.

— Лёд на область правого подреберья.

щелочные минеральные воды, внутривенное капельное введение раствора Рингера 400, 5 % р – ора глюкозы 400 мл, витамины – B1, B6 по 3,0

  1. Результаты обследования.
  2. Общий анализ крови: эритроциты 4,0´10 12 /л; гемоглобин 129,5 г/л;

лейкоциты 8,9´10 9 /л; э-3%, п-2%, с- 62%, л- 26%, м-7%; РОЭ- 19мм/час.

  1. Общий анализ мочи: цвет — соломенно-желтый, реакция — кислая, белок — отсутствует, удельный вес — 1016, сахар — отр., эптелиальные клетки — 7-8 в п/зр., лейкоциты — 4-6 в п/зр., эритроциты — нет, соли — оксалаты + +, слизь + +, желчные пигменты — отрицательные.
  2. Диастаза мочи — 32ед.
  3. Сахар крови — 4,5 ммоль/л.
  4. Билирубин — 7 ммоль/л.
  5. ЭКГ: синусовая тахикардия 115-120 в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца, гипертрофия левого желудочка, гипоксия миокарда.
  6. УЗИ гепато-дуоденальной зоны: печень — эхогенность обычная, структура однородная; желчный пузырь — размер 80´30 мм, стенка 5мм, контуры ровные, форма обычная, конкремент в полости 20´20мм; поджелудочная железа — эхогенность обычная, структура однородная.
  1. Дифференциальный диагноз.

Холецистит наиболее трудно разграничить с желчнокаменной болезнью. У курируемой больной, как и в большинстве случаев, холецистит сочетается с желчнокаменной болезнью, и поэтому данное заболевание можно дифференцировать как калькулезный холецистит.

При дискинезиях желчных путей возникновение болевого синдрома связано с отрицательными эмоциями, симптомы Маккензи, Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского отрицательные; при проведении УЗИ конкрементов в желчном пузыре не выявляется.

Для дифференциального диагноза между калькулезным холециститом и правосторонней почечной коликой существенна иррадиация болей: вверх — при желчной колике; вниз, в ногу, в пах, в половые органы — при почечной колике. Вслед за болевым синдромом при почечной колике появляется макро- или микрогематурия.

При панкреатите локализация болей — в левой части эпигастральной области, слева от пупка, с иррадиацией в спину и левую часть позвоночника, левую лопатку и плечо, чего нет у больной. Диастаза мочи при панкреатите значительно повышена.

Читайте так же:  Что делать при запорах у взрослых быстро

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеется характерный анамнез, обнаружение при глубокой пальпации плотного резко болезненного тяжа в пилородуоденальной области. Правильный диагноз позволяет поставить гастродуоденоскопия и УЗИ.

  1. Клинический диагноз.

Учитывая жалобы больной, данные анамнеза, объективного исследования, клинического обследования, дифференциальной диагностики можно поставить клинический диагноз: Обострение хронического холецистита, желчнокаменная болезнь.

Дневник.

Общее состояние больной удовлетворительное. Жалоб новых не предъявляет. Отмечает значительное уменьшение болей по сравнению с моментом начала заболевания.

Температура — 36,7°. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс — 84 удара в минуту, ритмичный, напряженный.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, мало болезненный. При глубокой пальпации в правой подреберной области — слабо выраженная болезненность. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Физиологические отправления самостоятельные.

  1. 17.2000 г.

Общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на ноющие боли в правом подреберье.

Температура — 36.6°. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс — 82 удара в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный.

Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, кроме правой подреберной области, где отмечается болезненность. Физиологические отправления самостоятельные.

  1. 18.2000г.

Общее состояния удовлетворительное. Жалоб на ноющие боли в правом подреберье не предъявляет.

Температура — 36.6°. АД 130/80 мм. рт.ст. Пульс — 82 удара в 1 минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный.

Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления самостоятельные.

Эпикриз.

Больная Х. 58 лет поступила в хирургическое отделение 05. 10. 2000 г. с жалобами на интенсивные продолжительные приступообразные боли в правом подреберье, через 2 часа после приема пищи. Иррадиирующие в поясницу. С диагнозом ЖКБ. О калькулезный холецистит.

В стационаре проведено обследование.

Клинический диагноз: желчнокаменная болезнь, приступ купирующейся печеночной колики.

Проводится консервативное лечение, направленное на купирование болевого синдрома, снятие интоксикации, нормализацию АД.

Состояние больной улучшилось. Показаний для экстренной хирургической операции нет. Показана плановая операция, холецистоктомия.

Источник: http://alexmed.info/2018/05/30/%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%B8%D1%8F-%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B8-%D0%BE%D0%B1%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D1%85%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81/

Хронический холецистит карта

» data-tipmaxw >холецистит — это рецидивирующее воспалитель­ное заболевание желчного пузыря и желчевыводящих путей, воз-никающее вследствие воздействия неблагоприятных факторов и сопровождающееся расстройствами моторной функции.

Этиология и Патогенез, [нэ] -а; м. Механизм и последовательность появления и развития всего цикла болезненного процесса или болезни в целом начиная с её начала. От греч. pathos—страдание, болезнь и . генез.

» data-tipmaxw >инфекция , паразитарные инвазии) и хронические инфекции, дуоденобилиарный рефлюкс, погрешнос­ти в питании, нервно-психические и физические перегрузки. У боль­шинства больных выявляются семейная предрасположенность к хроническому холециститу, аномалии желчевыводящих путей.

» data-tipmaxw >Воспаление возникает при наруше­нии оттока желчи, изменении ее физико-химических свойств и присоединении инфекции. В результате происходят утолщение стенки желчного пузыря и ее склерозирование, возникают нару­шения моторной функции.

Клиническая картина

Для хронического холецистита харак­терны болевой, диспепсический и астеновегетативный синдромы. В зависимости от сопутствующего вида дискинезии боли в правом подреберье могут быть постоянными тупыми ноющими или крат­ковременного приступообразного характера. Боли возникают не­зависимо от приема пищи либо после приема жирной пищи, уси­ливаются после физической, психоэмоциональной нагрузок. Из диспепсических симптомов часто присутствуют Тошнота,, тошноты; ж. Тягостное неприятное ощущение в подложечной области и глотке у человека и животных, нередко предшествующее рвоте; м. б. вызвано отравлениями, заболеваниями органов брюшной полости, центр, нерв, системы, токсикозом в период беременности, укачиванием и т. д.

» data-tipmaxw >горечь во рту, расстройство стула. Пери­оды обострения протекают с субфебрильной температурой, сим­птомами интоксикации. При пальпации отмечают болезненность в правом подреберье, области проекции желчного пузыря, положи­тельные симптомы Керра, Мерфи, Ортнера и другие «пузырные» симптомы. Часто выявляют гепатомегалию, болезненность при пальпации печени.

Течение хронического холецистита характеризуется наличием периодов обострений и ремиссий.

Диагностика. В период обострения хронического холецистита в общем и биохимическом анализах крови присутствуют призна­ки активности воспалительного процесса: Лейкоцитоз, -а; м. Увеличение числа лейкоцитов в крови, встречающееся при разл. заболеваниях.

» data-tipmaxw >лейкоцитоз , нейтрофил-лез, увеличения СОЭ, повышение уровня сиаловых кислот, С-ре-активного белка, щелочной фосфатазы, трансаминаз, билирубина, фибриногена.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить утолщение стенки желчного пузыря, дискинезию, дисхолию. Для оценки со­стояния моторики желчного пузыря, протоковой системы и сфинк-терного аппарата желчевыводящих путей назначается перораль-ная ультразвуковая холецистография.

Фракционное дуоденальное зондирование в настоящее время используется крайне редко. С помощью данного метода исследования можно оценить биохимические (изменение количества желчных кислот, уменьшение содержания лизоцима, билируби­на и холестерина), микроскопические (наличие цист лямблий, яиц описторх, кристаллов холестерина, кальция билирубината, иден­тификация и количественная оценка эпителиальных клеток), бак­териологические (посев порций желчи на флору и определение чувствительности к антибактериальным средствам) характери­стики желчи.

В диагностике хронического холецистита используются тепловизионное исследование, сцинтиграфия. Эндоскопическая ретро­градная панкреатохолангиография назначается только по строгим показаниям.

Дифференциальная диагностика

Хронический холецистит дифференцируют с хроническим гастродуоденитом, панкреати­том, язвенной болезнью, глистной инвазией, аппендицитом.

Лечение холецистита

Режимные мероприятия при хроническом холеци­стите включают устранение провоцирующих факторов, ограни­чение физических и психоэмоциональных нагрузок, нормализа­цию режима труда и отдыха, санацию очагов хронической ин­фекции.

Диетотерапия предусматривает частое (до 5 раз в сутки) дробное питание. При этом ужин устраивают не позднее чем за 2 — 3 ч до сна. Должно быть достаточное количество жидкости. Ис­ключают жирную, жареную, копченую пищу, экстрактивные ве­щества, газированные напитки.

Читайте так же:  Сколько у детей колики

» data-tipmaxw >цефалоспорины ) и противовоспалительные средства (никодин, оксафенамид, одестон, хофитол) назначаются при обо­стрении заболевания.

Холеретики и холекинетики используются в зависимости от типа дискинетических расстройств желчевыводящих путей (см. подразд. 19.4.1).

Прогноз

В основном прогноз благоприятный.

Профилактика холецистита

Профилактические мероприятия заключаются в выявлении и лечении функциональных расстройств билиарного тракта, сопутствующих заболеваний органов ЖКТ, устранении факторов, способствующих хронизации процесса в желчевыводя-щей системе и провоцирующих обострение (физические и психо­эмоциональные нагрузки, погрешности в диете), санации очагов хронической инфекции, выявлении и лечении паразитозов.

Диспансерное наблюдение осуществляют педиатр, гастроэнте­ролог поликлиники.

Источник: http://www.03-ektb.ru/feldsheru/stati/spravochnik-zabolevanij/854-hronicheskii-holecistit

Острый калькулёзный холецистит (стр. 1 из 2)

Министерство образования и науки РФ

Пензенский Государственный университет

Заведующий кафедрой: д. м. н., профессор — ————-

Академическая история болезни

Куратор: студентка гр. — ———-

Проверил: доцент кафедры

Паспортная часть

Профессия: пенсионер, инвалид III группы

Дата и час поступления: 22.10.08, 14.15 — 14.55

Кем направлен: скорой помощью

Диагноз направившего учреждения: ЖКБ

Диагноз при поступлении: ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит

Клинический диагноз: ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит

Группа крови: АВ (IV)

Резус фактор: Rh +

Сведения о переносимости лекарственных средств: аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.

22.10.08.14.20 Осмотр в приемном отделении

Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, сухость во рту, общую слабость.

История развития заболевания (Anamnesis morbis)

Считает себя больной около 1 недели, когда внезапно после погрешности в диете возникли тупые, ноющие боли в правом подреберье, интенсивность которых возрастала, со временем появились тошнота, сухость во рту, общая слабость. За медицинской помощью не обращалась. Вечером 21.10. боли резко усилились, стали носить постоянный характер, наростала сухость во рту, общая слабость. В связи с усилением болевого синдрома обратилась за медицинской помощью в ОКБ им. Бурденко госпитализирована во 2-е хирургическое отделение.

История жизни (Anamnesis Vitae)

Родилась в 1939 году в Пензенской области, Башмаковском районе, село Николаевка. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу.

Не работает в связи с уходом на пенсию.

Семейное положение: замужем, двое детей

Условия жизни удовлетворительные, питание достаточное не рациональное, с преобладанием жирной пищи. Алкоголем не злоупотребляет, не курит.

Туберкулез, сифилис, болезнь Боткина, ВИЧ и другие вирусные заболевания отрицает.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не наблюдались.

Объективное исследование больной

Видео (кликните для воспроизведения).

Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Температура тела 36,80 С.

Рост 170 см. Вес 68 кг. Телосложение нормостеническое.

Цвет кожи обычный, тургор нормальный. Видимые слизистые обычного цвета, влажные, язык сухой, обложен белым налётом по бокам. Живот увеличен за счёт подкожно-жировой клетчатки. Лимфатические узлы пальпируются как эластичные образования размером 0,5 — 1,0 см, не спаянные друг с другом и подлежащими тканями. Развитие мышц удовлетворительное, тонус нормальный, симметричный. Функция суставов сохранена. Активные и пассивные движения во всех суставах сохранены в полном объёме.

Органы дыхания

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, ЧДД 17 в минуту. Голос громкий, чистый. Форма грудной клетки нормостеническая, межреберные промежутки умеренные, над — и подключичные ямки выполнены, эпигастральный угол прямой, грудная клетка симметрична. Тип дыхания смешанный.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки.

При перкуссии над симметричными участками грудной клетки выслушивается ясный легочный звук.

Перкуторные границы легких

Верхняя граница лёгких Справа Слева
Высота стояния верхушек спереди 4 см выше серединыключицы 4 см выше серединыключицы
Высота стояния верхушек сзади На уровне остистого отростка C VIII На уровне остистого отростка C VIII

Ширина полей Кренига 6 см 6 см

Нижняя граница лёгких Справа Слева
По окологрудинной линии Верхний край 7 ребра Не определяется
По срединной ключичной линии 7 ребро Не определяется
По передней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро
По средней подмышечной линии 9 ребро 9 ребро
По задней подмышечной линии 10 ребро 10 ребро
По лопаточной линии 11 ребро 11 ребро
По околопозвоночной линии остистый отросток Th 12 остистый отросток Th 12

При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки.

Органы кровообращения

При осмотре набухание шейных вен не наблюдается.

При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева на 1 см кнаружи срединноключичной линии, он усиленный, ограниченный, резистентный.

Границы относительной тупости сердца

Межреберье Отношение к топографической линии
Правая 5 межреберье по правому краю грудины
Левая 5 межреберье На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии
Верхняя 3 ребро На середине расстояния между парастернальной и левой среднеключичной линией

Поперечник относительной тупости сердца — 10 см.

Ширина сосудистого пучка — 5 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца

Межреберье Отношение к топографической линии
Правая 5 межреберье По левому краю грудины
Левая 4 межреберье 1 см. вправо от левой среднеключичной линии
Верхняя 3 межреберье На середине расстояния между парастернальной и левой среднеключичной линией

При аускультации сокращения ритмичные, ЧСС 84 ударов в минуту.

Тоны сердца I и II приглушены выслушиваются во всех точках аускультации.

Исследование сосудов

При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы выявлена их пульсация. При определении артериальный пульс на лучевых артериях одинаков, умеренного наполнения, напряжения, обычной скорости, частота — 84 удара в минуту,

Читайте так же:  Отрыжка нехватка воздуха

АД на плечевых артериях:

— на правой 130 и 85 мм. рт. ст.

— на левой 130 и 85 мм. рт. ст.

Система органов мочеотделения

При осмотре патологии не выявлено.

Почки не пальпируются в горизонтальном положении. При пальпации мочеточниковых, рёберно-позвоночной и рёберно-поясничной точки болезненности нет.

Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Диурез в норме.

Эндокринная система

Щитовидная железа при пальпации безболезненна, обычных размеров, эластической консистенции, узлов нет. Тремор рук и век отсутствует. Признаков инфантилизма, гипогонадизма, евнухоидизма нет. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры стоп и ладоней пропорциональны.

Хирургический статус

При осмотре полости рта слизистые не изменены, язык сухой, с белым налетом по бокам. Состояние зубов удовлетворительное, десны, мягкое и твердое небо без изменений.

Живот увеличен за счёт развития подкожно-жировой клетчатки, в акте дыхания не участвует.

При пальпацим болезненный в правом подреберье, перистальтика ослаблена, следов раздражения брюшины нет, выслушивается шума плеска.

Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера, Мюсси отрицательные.

Селезёнка при пальпации не определяется.

При перкуссии брюшной полости выслушивается тимпанический звук.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница: по правой срединноключичной линии — 6 ребро справа;

Нижняя граница: по правой срединноключичной линии – 6 см от реберной дуги, по передней срединной линии – 4 см от мечевидного отростка грудины, по левой реберной дуге – 3 см на уровне левой парастернальной линии.

Перистальтика кишечника выслушивается. Шум трения брюшины, сосудистые шумы при обследовании не выявлены.

Предварительный диагноз

ЖКБ. Острый холецистит.

Диагноз поставлен на основании:

— жалоб больной на боли в правом подреберье, тошноту, сухость во рту, общую слабость;

— данных анамнеза о нерациональном питании, преобладании жирной пищи;

— данных осмотра, выявившего болезненность в правом подреберье.

План обследования больной

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Биохимический анализ крови: билирубин, мочевина, амилаза, креатинин.

5. Исследование крови на групповую принадлежность, RW и ВИЧ.

6. Ультразвуковое обследование

7. Хирургическое лечение по показаниям

Результаты лабораторного и инструментального исследования

Источник: http://mirznanii.com/a/151326/ostryy-kalkulyeznyy-kholetsistit

Хронический холецистит (стр. 1 из 3)

· Основное заболевание –хронический холецистит в стадии обострения

· Сопутствующие заболевания– ДЖВП по гипертоническому, гипомоторному типу, лямблиоз кишечника, левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника 1 степени тяжести.

Жалобы, предъявляемые больной на день осмотра (16.02.2011):

Главные: сильные колющие боли в животе в области эпигастрия и правом подреберье, возникающие в любое время суток, не связанные с приемом пищи, длительностью от 15 до 30 минут, купируемые но-шпой и аллохолом, не иррадиирующие.

Второстепенные: периодически возникающие головные боли, слабость, быструю утомляемость, сниженный аппетит.

Впервые боли в животе появились в возрасте 7 лет. С 8 лет больная раз в год проходит лечение в стационаре. Заболевание протекает циклично, после проведенной терапии достигается период ремиссии, симптомы заболевания стихают.

Причиной настоящего обращения в поликлинику послужило возникновение острых колющих болей в области эпигастрия и правом подреберье вечером 14 февраля 2011 года. С приемом пищи, физической нагрузкой появление болей пациентка не связывает. В течение 2 дней мама лечила девочку дома самостоятельно. Для купирования болей пациентка принимала аллохол, мезим-форте, болезненность уменьшалась на короткое время, затем боли появлялись снова. Приступы болей возникали многократно в течение дня (до 5–6 раз). В связи с этим мама с дочкой 16.02.11 обратились в поликлинику по месту жительства

Факторы способствовавшие возникновению и развитию заболевания:

Такими факторами могли послужить: нарушение режима питания (нерегулярное, плохой аппетит), злоупотребление отдельными продуктами питания (жареное, острое, соленое), лямблиоз, хронические очаги инфекции в организме (кариес), стрессовые ситуации (в школе), малоподвижный образ жизни.

Общий вид больной:

Общее состояние удовлетворительное: Самочувствие хорошее, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное.

Температура тела: 36.6

Оценка физического развития ребенка:

Масса тела 5 лет (19 кг) + на каждый год по 3 кг

Должная масса тела = 19+3+3+3+3+3+3=19+18=37 кг

Дефицит массы тела составляет 7%

Рост в 8 лет (130 см) + 5 см на каждый год

Должный рост = 130+5+5+5=145 см

Отклонение от нормы 3% (в пределах нормы)

Кожные покровы: Кожа бледно-розового цвета, эластичная, нормальной влажности. Подкожных кровоизлияний, сухости, шелушения, сыпи нет. Толщина кожной складки на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки и локтевом сгибе – 0,5 см.

Слизистые оболочки: Слизистые губ, носа, век, нёба бледно-розового цвета. Зев интактен, гиперемии нет. Миндалины не увеличены, чистые. У корня язык обложен грязно-желтым налетом.

Развитие подкожно-жирового слоя слабое, распределение равномерное. Толщина подкожной-жировой складки на животе 1 см, на груди 0.5 см, на спине 1 см, на верхних конечностях 0.5 см, на нижних конечностях 1 см. Отеков, пастозности не выявлено.

Лимфатические узлы: При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Подбородочные, переднешейные, заднешейные, затылочные, подключичные, подмышечные, локтевые, грудные, паховые, забрюшинные не прощупываются. Подчелюстные лимфоузлы пальпируются диаметром 1.5 см, округлой формы, эластичной консистенции, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, безболезненные.

Мышцы, степень развития мускулатуры – нормальная, тонус – снижен. Болезненности при ощупывании мышц не возникает. Сила мышц соответствует возрасту.

Читайте так же:  Метеоризм газы с запахом

Кости: Осанка неправильная. Искривление позвоночника в грудном отделе (левосторонний сколиоз 1 степени), угол левой лопатки на 1 см ниже правого. Углы лопаток направлены назад. Форма головы правильная. Деформаций грудной клетки нет.

Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.

Суставы: Суставы нормальной конфигурации, не деформированы, при пальпации безболезненны. Кожа над суставами бледно-розовой окраски, гиперемии и местного повышения температуры нет. Ограничения подвижности не наблюдается, пассивные и активные движения свободные.

Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Менингеальные симптомы: Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные.

Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. Кашля нет.

Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Надключичные и подключичные ямки выражены одинаково справа и слева. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают неплотно, отстают (крыловидные лопатки).

Движение обоих половин грудной клетки при дыхании равномерное, симметричное. Тип дыхания смешанный. Дыхание свободное, глубокое, ритмичное. Число дыханий в минуту 21. Одышки нет. Раздувания крыльев носа не выявлено. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.

Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. На ощупь трение плевры не определятся.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.

Топографическая перкуссия легких

Нижние границы легких:
линия справа слева
l.parasternalisl.medioclavicularisl.axillaris anteriorl.axillaris medial.axillaris posteriorl. scapularisl.paravertebralis11 гр. позв. 5 межреберье –6 ребро –7 ребро 7 ребро8 ребро 8 ребро9 ребро 9 ребро10 ребро 10 реброост. отросток 11 гр. позв. ост. отросток 11 гр. позв.

Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.

Симптомы Кораньи, Аркавина, «чаша Философова» отрицательные.

Грудная клетка в области сердца не изменена, выпячиваний нет. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, нормальный – неусиленный, локализованный (шириной 1 см), нерезистентный.

Сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной тупости сердца.

· Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;

· Левая – в V-ом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии;

· Верхняя – на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).

Поперечный размер относительной тупости сердца – 12 см.

Конфигурация сердца нормальная.

Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.

Тоны сердца чистые, ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 68 ударов в минуту. Шумов нет.

Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 68 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены.

Артериальное давление 90/60 мм Hg.

Язык у корня обложен грязно-желтым налетом, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов.

Осмотр. Живот овальной формы, симметричен, не возвышается над уровнем грудной клетки. Вздутие живота не наблюдается. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов, кровоизлияний и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Перистальтические движения не видны. Мышцы передней брюшной стенки участвуют в акте дыхания, не напряжены.

Поверхностная ориентировочная пальпация: Отмечается болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову – Стражеско.

· Пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от средней линии тела на 2., 5 см выше пупка в виде валика. Привратник пальпаторно не определяется.

· Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 1,5 см, подвижная, слегка болезненная.

· Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 2.0 см, безболезнен, малоподвижна, поверхность гладкая, урчит.

· Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишки не утолщены, диаметром 2.0 см, подвижные, безболезненные.

· Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2.0 см на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено.

Аускультация желудка и кишечника. При аускультации живота определяется активная перистальтика кишечника.

Поджелудочная железа. Не пальпируется. Болезненности в точках Дежардена, Кача, Мейо-Робсона не выявлено. В зоне Шоффара парестезия, болезненность отсутствует.

Пальпация. Нижний край печени пальпируется после глубокого вдоха на уровне края реберной дуги: печень плотно-эластической консистенции, безболезненная, край заострен, стенка гладкая.

Перкуссия. Перкуторное определение размеров печени по Курлову.

По правой среднеключичной линии – 9 см;

По передней срединной линии – 8 см;

По краю реберной дуги – 7 см.

2. Желчный пузырь. При пальпации выявляется болезненность в проекции желчного пузыря. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи – положительны. Френикус-симптом (Мюсси), Сквирского, Курвуазье, Боаса – отрицательны.

Видео (кликните для воспроизведения).

Источник: http://mirznanii.com/a/153582/khronicheskiy-kholetsistit

Хронический холецистит карта
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here