История болезни калькулезный холецистит хирургия

Сегодня мы раскроем тему: "история болезни калькулезный холецистит хирургия - 2020 год" с комментариями и выводами профессионалов.

История болезни: Холецистит (стр. 1 из 3)

Паспортная часть

Возраст 44 года

Место работы ОАО «ЯШЗ» , электротранспортный цех, лифтёр

жительства г. Ярославль, Ленинградский пр, д.62/4, кв.56

поступления 30.11.1998 года

направившего ЖКБ: Острый холецистит

Диагноз при ЖКБ: хронический холецистит, обострение

Основное заболевание ЖКБ: острый катаральный калькулёзный

Осложнения Билиарнозависимый хронический панкреатит,

латентная форма, не рецидивирующий.

Операции: 10.12.1998 г.- эндоскопическая холецистэктомия

Вид обезболивания: ЭТН

Жалобы при поступлении

При поступлении больная предъявляла жалобы на интенсивные боли в области правого подреберья, постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку, повышение температуры тела до 37,6 о С, тошноту, изжогу, потерю аппетита, общую слабость и головную боль.

Anamnesis morbi

Счетает себя больной с начала ноября 1998 г., когда впервые появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, тошнота, рвота желчью. Поднималась температура до 38,5 о С, была вызвана бригада СМП, которой выполнена инъекция баралгина. В последующие дни боль возобновилась, стала постоянной и больная обратилась в поликлинику ЯШЗ, где был поставлен диагноз: ЖКБ, острый холецистит. Была назначена консервативная терапия на фоне которой боли повторялись. Спазмолитики оказывали кратковременный эффект. Состояние больной не улучшалось и по направлению поликлиники ЯШЗ она была направлена для оперативного лечения в хирургическое отделение МСЧ ЯМЗ.

Anamnesis vitae

Корнукова Д.Г. родилась в 1954 году, в Ярославле, в семье рабочего. Материально-бытовые условия в детские годы были удовлетворительными.

В школу пошла в возрасте 7 лет, учёба давалась легко.

Окончила 8 классов и в 16 лет устроилась на работу на ЯШЗ, окончив курсы профессиональной подготовки. Всю рабочую жизнь проработала на ЯШЗ. В данное время работает на заводе лифтером.

Менструации установились с 12 лет, в 24 года вышла замуж, родила двух детей. В настоящий момент живёт с мужем.

Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, ОРВИ. Болезнь Боткина, туберкулёз, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает. Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Алкоголь не употребляет, не курит, гемотрансфузий не проводилось.

В настоящее время материально-бытовые условия хорошие.

Наследственность не отягощена.

Status praesens

Общий осмотр

Общее состояние больной на момент осмотра удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция гиперстеническая.

Вес 88 кг, рост 165 см, температура тела в подмышечной впадине 37,2 о С.

Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений.

Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные.

Подкожная жировая клетчатка чрезмерно развита, наибольшие места отложения – живот, ягодицы, бедра. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет.

Лимфатические узлы — затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые , паховые , подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.

Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.

Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.

Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки гиперстеническая, эпигастральный угол близок к тупому. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое.

Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 18 в минуту. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: при пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки равномерно. Трения плевры нет.

Перкуссия лёгких: при сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек лёгких спереди — на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Аускультация лёгких: над всей поверхностью лёгких — везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония одинакова над симметричными участками обоих лёгких.

Исследование артерий и вен: при осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний — 86 в минуту, дефицита пульса нет. Видимой пульсации сосудов надчревной области нет. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 140/90 мм ртутного столба.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, ЧСС – 86 в минуту, раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.

Система органов пищеварения ( Status localis )

Осмотр полости рта: при осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык обложен желтоватым налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Зубы свои.

Осмотр живота: живот выпячен, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается некоторая болезненность в правом подреберье. Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в правом подреберье. Симптом Кера положительный. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см. Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.

Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук. Симптом Ортнера положительный.

Аускультация живота: при аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. Стул оформленный.

Перкуссия печени — границы печени:

верхняя — V межреберье по правой срединноключичной линии.

нижняя — на 1,0 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии – 12 см., по передне-срединной линии – 11 см., косой размер – 10 см.

Читайте так же:  Антибиотико ассоциированный диарея

Пальпация печени: при пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.

Селезёнка: перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненноговалика. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Зрение и слух сохранены, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчива. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.

Предварительный диагноз и его обоснование

— жалоб на интенсивные боли в области правого подреберья,

постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку,

повышение температуры тела до 37,6 о С, тошноту, изжогу, потерю

аппетита, общую слабость и головную боль.

— anamnesis morbi — считает себя больной с начала ноября 1998 года, когда появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, поднялась температура тела до 38,0 о С, возникла тошнота, рвота желчью, в последующие дни боли приняли постоянный характер.

— данных объективного обследования – язык обложен желтоватым налетом, живот резко болезненный при пальпации в правом подреберье, симптомы Кера, Ортнера положительные. Печень увеличена, нижний край выступает из- под края реберной дуги на 1,0 см., болезненна.

Источник: http://mirznanii.com/a/148376/istoriya-bolezni-kholetsistit

Хронический калькулезный холецистит (история болезни)

Больной Петрушкин Петр Иванович 26 февраля 1998 г. поступил в хирургическое отделение КОСМП с жалобами на острую, приступообразную боль “царапающего”

Хронический калькулезный холецистит (история болезни)

Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету

Дата и час поступления в клинику:

26.02.98, 20 00Группа крови — А(II) Rh(+) пол.

Фамилия, имя, отчество — Петрушкин Петр Иванович.

Возраст — 74 года. Национальность — русский.

Домашний адрес: г. Днепропетровск, ул. Леваневского, 7/53.

Диагноз: а) предварительный — острый холецистит (обострение хронического).

Подпись куратора _________________ .

1) основной — хронический калькулезный холецистит в фазе обострения;

2) сопутствующий — ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхит, эмфизема легких;

3) осложнения — гепатит.

Дата: 12 марта 1998 г.

Подпись куратора __________________ .

Главная жалоба: острая, приступообразная боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки.

1. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Самочувствие — удовлетворительное. Похудание — незначительное. Общей слабости нет. Работоспособность понижена. Температура тела на момент курации нормальная.

Жалобы со стороны кожных покровов отсутствуют.

3. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Пациент жалуется на периодические ноющие боли в костях и суставах конечностей, в позвоночнике, связанные с переменой погоды. Мышечная сила — достаточная.

4. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное. Жалуется на периодический кашель средней интенсивности — обычно сухой, по утрам с отделением небольшого количества слизистой мокроты. Жалуется на одышку, возникающую при физической нагрузке.

5. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Пациент жалуется на периодически возникающие приступы учащенного сердцебиения. 4 раза (май, июль и сентябрь 1997 г., январь 1998 г.) — с потерей сознания.

Боли в грудной клетке — сильные, острые, колющего или сжимающего характера, сопровождающиеся чувством тоски; локализация — в области сердца с иррадиацией в левую руку и в область левой лопатки; возникают очень часто, при физической нагрузке, а также в покое при эмоциональном напряжении; купируются приемом нитроглицерина.

Отеки нижних конечностей, возникающие к вечеру, особенно при длительном пребывании в вертикальном положении.

6. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит — средний, насыщаемость — нормальная. За сутки выпивает около 2000 мл воды. Пища прожевывается и глотается хорошо. На изжогу и отрыжку не жалуется. Иногда возникает незначительная тошнота, связанная с болями в животе. В то же время, после приступов потери сознания у пациента была сильная тошнота и рвота.

Боли в животе — см. главную жалобу.

Стул — регулярный, оформленный, цвет — несколько светлее нормы.

7. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Мочеиспускание произвольное, учащенное (поллакиурия), затрудненное, небольшими порциями. Моча — прозрачная, желтого цвета.

8. ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

9. НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Жалуется на бессонницу. Настроение спокойное. Память — ослабленная. Часто бывают головные боли, головокружение. Были обмороки, связанные с приступами тахикардии — 4 раза (май, июль и сентябрь 1997 г., январь 1998г.). Зрение — понижено, пользуется очками. Слух — ослаблен в обеих ушах. Обоняние и вкус — без изменений.

Пациент считает, что заболел 26 февраля 1998 г., когда он почувствовал острую боль в области правого подреберья с иррадиацией в эпигастральную область. Ранее у пациента также бывали боли в правом подреберье, но они были незначительными по своей интенсивности, поэтому он не обращался к врачу. В связи с усилением болевого синдрома и ухудшением общего состояния обратился в скорую помощь. Машиной скорой медицинской помощи был доставлен в стационар, где был осмотрен дежурным врачом и помещен в хирургическое отделение. После поступления у больного наблюдалась лихорадка и выраженный болевой синдром, а также общая слабость и разбитость. После проведенной инфузионной терапии наступило некоторое улучшение состояния пациента. Интенсивность и продолжительность болей снизились, температура тела возвратилась к нормальным величинам. Самочувствие пациента улучшилось.

Таким образом, заболевание:

  • по началу — острое;
  • по течению — прогрессирующее;
  • по патогенезу — обострение хронического.

Родился в Пензенской области. Развивался в детстве нормально. Был здоровым ребенком. Учиться начал в 7 лет. Учился легко.

Жилищные условия в настоящее время — удовлетворительные. Материальное обеспечение — неудовлетворительное. Питание — регулярное. Трудовая жизнь: пенсионер; в анамнезе профессиональные вредности не обнаружены.

Перенесенные заболевания — язвенная болезнь, малярия, инфаркт миокарда, аденома предстательной железы, острый аппендицит. На протяжении длительного периода времени (более 10 лет) страдает стойким повышением артериального давления. Туберкулез, венерические заболевания, СПИД отрицает.

Травмы — ранение правой голени, полученное во время Великой отечественной войны. Операции: аппендэктомия.

Плановые прививки переносил нормально, без реакции на них. Переливания крови в анамнезе не было. Повышенной чувствительности к лекарственным препаратам не наблюдается.

Вредные привычки: курение отрицает, алкоголь принимает спорадически в малых количествах. Употребление наркотиков отрицает. Контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает.

Заболевания родственников: дочь прооперирована по поводу желчекаменной болезни; внук имеет патологию клапанного аппарата сердца.

Женат, имеет двоих детей.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

1. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

На момент курации общее состояние пациента — удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного — активное. В контакт вступает легко. Температура тела — 36,7 0С. Вес — 69 кг. Рост — 166 см. Выражение лица — обычное.

Читайте так же:  Груша при холецистите можно

Цвет кожи — нормальный, видимые слизистые имеют розовый цвет. Наблюдается иктеричность склер. В правой паховой области имеется послеоперационный рубец длиной 9 см (после аппендэктомии). На коже правой голени также имеются рубцы вследствие ранения.

Кожа — обычной влажности, эластичность — в пределах возрастной нормы. Волосы седые, редкие

Ногти имеют нормальную форму и толщину.

Подкожная клетчатка развита умеренно.

Отеки — местные, в обеих нижних конечностях.

Лимфоузлы не увеличены, подвижны, имеют эластичную консистенцию, безболезненны.

3. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Мускулатура развита удовлетворительно. Мышечная сила — удовлетворительная. Тонус мышц — нормальный.

Выраженных патологических изменений в костно-суставной системе не выявлено. Объем активных и пассивных движений в суставах удовлетворительный.

Голова — обычная, овальной формы, соотношение мозгового и лицевого черепа — 2:1. Нос прямой, без дефектов и деформаций, глазные щели нормальные. Симптомы Горнера, Штельвага, Мебиуса, Дельримпля отрицательные.

Шея — короткая, нормальной толщины, симметричная. Симптом глотка отрицательный.

4. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Форма грудной клетки — нормостеническая; бочкообразная. Тип дыхания — смешанный с преобладанием нижне-реберного (брюшного). Частота дыхательных движений — 16 в 1 минуту. Дыхание достаточно глубокое. Незначительная экспираторная одышка.

При пальпации определяется ригидность грудной клетки в продольном и поперечном направлениях. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании — 99 см, при глубоком вдохе — 101 см, при полном выдохе — 97 см.

1). Топографическая перкуссия:

  • высота стояния верхушек легких спереди — 5 см от середины ключицы;
  • высота стояния верхушек легких сзади — на 1 см выше остистого отростка VII шейного позвонка;
  • ширина полей Кренига — 7 см;
  • нижние границы легких — см. табл. 1.

Таблица 1. Нижние границы легких пациента по топографическим линиям.

Топографические линииПравое легкоеЛевое легкоеLinea paravertebralisVII межреберье—Linea medioclavicularisVII ребро—Linea axillaris anteriorVIII реброVIII реброLinea axillaris mediaIX реброIX реброLinea axillaris posteriorX реброX реброLinea scapularisXI реброXI реброLinea paravertebralisостистый отросток

XII грудного позвонкаостистый отросток

XII грудного позвонка

2). Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких.

Голосовое дрожание равномерно ослаблено над всей поверхностью легких.

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное над всей поверхностью легких.

5. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Артерии не извитые, мягкие. Пульс — 72 удара в минуту, симметричный, умеренного наполнения, напряженный, ритмичный. Пульс на лучевой, плечевой, тыльной артерии стопы, задней берцовой, подколенной, бедренной артериях не изменен.

Артериальное давление — 190 / 110 мм рт. столба. Повышенное артериальное давление сохранялось на протяжении всего периода курации, что

Источник: http://www.studsell.com/view/198682/

История болезни калькулезный холецистит хирургия

Общие сведения о больном:

Ф.И.О Коломиец Галина Александровна

Домашний адрес: ул. Автозаводская 25/66

Дата поступления в клинику: 5 апреля 2003 года.

Доставлена бригадой скорой помощи.

Диагноз при направлении в стационар: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.

а) основной: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.

б) сопутствующие: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст

Операция: Холецистэктомия, дренирование брюшной.

Дата и час производства операции: начало 08.04.03 в 9ч. 30 мин. окончание в 10ч. 30 мин.

4 курс 4 «Б» группа лечебный факультет

дата сдачи истории болезни: 18.04.03

Ф.И.О преподавателя: Ефименков Андрей Павлович

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость, потливость, головную боль, головокружение.

На момент поступления больная предъявляла жалобы на острую, приступообразную боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки, изжогу, снижение аппетита, сухость, гореч во рту, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения.

1) Социально-бытовой: Больная проживает в благоустроенной квартире в жилой зоне города Смоленска. Питание больной полноценно в качественном и количественном отношении. Одежда больной соответственно сезона. Больная материально достаточно обеспечена.

2) Профессиональный: больная закончила 10 классов, и СГИФК. Работала 30 лет учителем физической культуры в школе. На пенсии с 1992г.

3) Перенесённые заболевания: больная указывает на неоднократные ОРВИ, ОРЗ (один два раза в год) в 1946г переболела брюшным тифом, 1978г. операция аппендэктомии. Венерические заболевания отрицает. Указаний на болезнь Боткина нет.

4) Эпиданамнез: Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. За пределы Смоленска не выезжала.

5) Вредные привычки больная у себя отрицает, отравлений суррогатами алкоголя не было.

Видео (кликните для воспроизведения).

6) Наследственность не отягощённая.

7) Аллергию к пищевым продуктам и лекарственным препаратам не отмечает.

8) Гинекологический анамнез Менструации начались с 13 лет болезненные, не регулярные, обильные, через 2.5 года менструации стали умеренно болезненные регулярные по 3-4 дня с интервалом 28 дней. Была одна беременность и одни роды в 1958г. Родилась живая доношенная девочка массой 3600гр. Менопауза с 1992г.

Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения гиперстенический.

Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор снижен, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена не равномерно, преимущественно в области передней брюшной стенки. Толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 50 мм. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.

Масса тела: 95 кг (должная масса:70 кг)

Температура тела: 36,8 С

1) Inspection.Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.

2) Palpatio. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 78/мин. нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.

3) Percussio.Границы относительной тупости сердца:

Правой: 4-ое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Левой: 5-ое межреберье на 0.5 см кнутри от lin. mediaclavicularis.

Верхняя: по нижнему краю 3-го ребра.

Читайте так же:  Лечение отрыжки отзывы

Границы абсолютной тупости сердца:

Правой: 4-ое межреберье по левому краю грудины.

Левой: 5-ое межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости.

Верхняя: по нижнему краю 4-ого ребра.

Ширина сосудистого пучка 5 см. Абрис сердца нормальный. Правый диаметр сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 10 см. Поперечник сердца (T) 14 см. md_ms=1:2,5

Источник: http://www.newreferat.com/ref-8764-1.html

Желчнокаменная болезнь и флегмонозный калькулезный холецистит

На основании жалоб на интенсивные схваткообразные боли ноющего, режущего характера в эпигастральной области, правом подреберье с иррадиацией в область правой

Желчнокаменная болезнь и флегмонозный калькулезный холецистит

Медицина, физкультура, здравоохранение

Другие материалы по предмету

Министерство здравоохранения РФ

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра госпитальной хирургии

Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Лубянский В.Г.

Преподаватель: доцент ______________.

Куратор: студент 601 гр. Черепанов Е.Е.

Клиническая история болезни

ЖКБ, флегмонозный калькулезный холецистит

Дата рождения: ______________.

Место жительства: г. ______________.

Место работы: ______________.

Группа крови: A (II), Rh +

Лекарственная непереносимость: не было

Гемотрансфузии: не было

Дата и время поступления в больницу: 14.01.08г, 0705

Дата выписки 23.01.08 г.

Время курации: с 18.01.08 г.

ЖКБ, флегмонозный калькулезный холецистит

15.01.08 г — Видеолапароскопическая холецистэктомия.

Жалобы больной на момент поступления:

На интенсивные схваткообразные боли ноющего, режущего характера в эпигастральной области, правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки; повышение температуры до 37,70С; Отрыжку горечью, изжогу.

Головную боль, преимущественно локализующуюся в затылочной области; слабость.

Считает себя больной с 2001 года, когда впервые появился приступ схваткообразных болей ноющего характера в правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки. Боли начались ночью, развивались постепенно, достигли максимума через 23 часа, сопровождались субфебрильной температурой (37,30С), купировались к утру после применения спазмолитиков (Но-шпы) и обезболивающих средств (баралгина). На следующий день обратилась в поликлинику где было произведено УЗИ, по результатом которого обнаружен конкременты в желчном пузыре, размером 0,5-0,6 см. Было предложено плановое стационарное лечение от которого больная отказалась.

Приступы имели место в среднем 12 раза в пол года, их появлению предшествовали погрешности в диете (употребление жирного, жаренного, острого). Между приступами больная чувствовала себя хорошо. За последние 3 месяца приступы участились, присоеденилась отрыжка горечью, изжога, за медицинской помощью не обращалась, во время приступов самостоятельно принимала но-шпу, баралгин. В перерывах между приступами больная принимала перед едой Фестал, отвары желчегонных трав, придерживалась диеты с исключением жареного, острого, пониженным содержанием жирного.

Настоящее ухудшение с 13.01.08 с 18 часов вечера, когда после погрешности в диете появились интенсивные постоянные схваткообразные боли ноющего характера в эпигастральной области, правом подреберье с иррадиацией в область правой лопатки, не купирующиеся спазмолитиками, через 2 часа отметила повышение температуры до 37,70С; была вызвана бригада скорой помощи и больная госпитализирована в 1 гор. Больницу, в 1 хирургическое отделение, с диагнозом ЖКБ, острый холицестит, для уточнения диагноза и решения вопроса об оперативном лечении.

Больная ______________.родилась 07.11.1928 года, росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала.

Окончила среднюю школу, затем училась в АЭКК, по специальности товаровед. В период обучения питалась нерегулярно. Последние 25 лет не работает, находится на пенсии по возрасту. Вышла замуж в 23 года. Жилищно-материальные условия удовлетворительные.

Профессиональных вредностей не отмечает. Из особенностей питания следует отметить пристрастие к жирной, острой, жаренной пище, тенденции к перееданию. Гинекологический анамнез: первая менструация в 14 лет, менструальный цикл установился быстро. Менструации регулярные, безболезненные, средней степени обильности. Беременностей 2, роды в 25 и 28 лет. С 55 лет менопауза.

Больная замужем, двое детей, дети здоровы.

Перенесенные заболевания, травмы, оперативные вмешательства:

Травм и оперативных вмешательств не было.

В детстве перенесла корь, инфекционный паротит, приблизительно раз в год болела простудными заболеваниями. Вирусные гепатиты, туберкулез, сифилис, др. венерические заболевания, СПИД отрицает.

Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен.

У больной выявлена наследственная предрасположенность к камнеобразованию, т.к. мать пробанда страдала желчнокаменной болезнью.

Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет.

Status praesens communis

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение нормостеническое, походка не изменена; кожный покров бледно-розовый, сухой. Форма ногтевых пластинок без патологических изменений. Эластичность и тургор кожи соответствуют возрасту.

Подкожная жировая клетчатка развита избыточно в области живота и бедер. Толщина подкожно-жировой клетчатки на реберной дуге 2,5см, на плече 1,5см. Отёков нет.

Лимфоузлы не видны; пальпируются подчелюстные лимфатические узлы (размером 57 мм, мягкой консистенции, не спаяны с окружающими тканями), пальпация в их проекциях безболезненна. Мышечная система развита умеренно. Костно-суставная система без патологических изменений, кости и суставы обычной конфигурации, суставы безболезненны при пальпации, активные и пассивные движения в суставах безболезненны, в полном объеме.

Жалоб нет. Дыхание через нос свободное.

Осмотр: форма грудной клетки цилиндрическая; обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

Пальпация: резистентность грудной клетки в норме, болезненность межрёберных промежутков отсутствует на всём протяжении, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания; голосовое дрожание во всех областях в норме, одинаковое в симметричных областях.

а) сравнительная: перкуторный звук имеет одинаковую силу и характер в симметричных отделах, несколько ослаблен.

б) топографическая: определение нижних границ лёгких:

Топографическая линияГраницы легкихСправаСлеваl. parasternalisV1ребро—l. medioclavicularisV1 ребро—l. axillaris anteriorV11 реброV11 реброl. axillaris mediaV111 реброV111 реброl. axillaris posterior1X ребро1X реброl. scapularis1X ребро1X реброl. paravertebralisОстистый отросток X грудного позвонкаПодвижность нижнего края лёгких по l. axillaris posterior (см):

на вдохена выдохеСуммарносправа224Слева224

Аускультация: в дыхание везикулярное во всех отделах, бронхофония отсутствует.

Органы сердечнососудистой системы

Осмотр: верхушечный толчок виден в V-м межреберье по l. medioclavicularis sinistra; сердечного горба, сердечного толчка, пульсации в эпигастрии нет.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V-м межреберье по l. medioclavicularis sinistra, не расширен, не высокий, не резистентный; сердечного горба, сердечного толчка, пульсации в эпигастрии нет; пульс 78 ударов в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, симметричен на обеих лучевых артериях; АД 135/80 мм рт. ст.

Перкуссия: границы сердечной тупости:

Границы относительной сердечной тупости:Справа1 см от кнаружи правого края грудиныСлева1см кнутри от l. Medioclavicularis sinistraСверхуНижний край 111-го ребраГраницы абсолютной сердечной тупости:СправаПравый край грудиныСверхуНижний край 1V-го ребра

Сосудистый пучок не расширен.

I-я точка1-й тон громче 2-гоII-я точка2-й тон громче 1-гоIII-я точка2-й тон громче 1-гоIV-я точка1-й тон громче 2-гоV-я точкаШум на аорте не выслушивается

Тоны сердца приглушены.

Органы системы мочевыделения

Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не обнаруживается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля отрицательны.

Читайте так же:  Диета при запорах

Жалоб нет. Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и в собственной личности. Контактна. Внимание не ослаблено. Поведение адекватное.

Нарушений со стороны болевой, температурной, тактильной чувчтвительности, двигательной сферы, изменения зрения, слуха, обоняния, зрачковых рефлексов, появления рефлексов Бабинского, Россолимо, Гордона, симптомов раздражения мозговых оболочек, скрытой тетании (симптомов Хвостека, Труссо) — не выявляется.

Осмотр живота: округлой формы, симметричен, участвует в дыхании.На коже передней брюшной стенке послеоперационные рубцы после видеолапароскопической холецистэктомии. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается.

Перкуссия живота: определяется тимпанит различной степени выраженности.

а) поверхностная: живот мягкий, незначительно болезнен в правом подреберье, грыжевых выпячиваний не обнаруживается, диастаз прямых мышц отсутствует;

б) глубокая скользящая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется на границе средней

Источник: http://www.studsell.com/view/44032/

Исследования

Электрокардиография: 8.09.2008. Ритм синусовый, правильный, частота сердечных сокращений составляет в среднем 70 ударов в минуту. Угол альфа равен 90 градусов – вертикальное положение оси сердца. Заключение: Отклонений от нормы не выявлено.

УЗИ органов брюшной полости (5.09.2008):

Печень: размеры не увеличены, контуры ровные, края острые, ткань печени повышенной эхогенности. КВР правой доли 146 мм. КВР левой доли 67 мм. Сосудистый рисунок обеднен. Воротная вена – 7мм. Паренхима печени диффузно уплотнена.

Желчный пузырь: изогнутой формы с перетяжкой в теле. Размеры увеличены 87*34мм. Стенки имеют трехслойную структуру, они деформированы спайками и утолщены до 7 мм. В полости желчного пузыря у шейки локализуется эхопозитивное образование размерами 12 мм с аккустической тенью. В жидкосном содержимом имеется большое количество эхопозитивных включений. Общий желчный проток не расширен, просвет свободен.

Поджелудочная железа: средних размеров, контуры ровные, ткань поджелудочной железы нормоэхогенная, структура с зонами уплотнений, вирсунгов проток не визуализируется.

Селезёнка: средних размеров, контуры ровные, ткань нормоэхогенная, структура не изменена.

Заключение: При УЗИ органов брюшной полости выявлены признаки жирового гепатоза печени, конкремента желчного пузыря, обострения калькулезного холецистита.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия.(06.09.08.): слизистая пищевода бледно-розового цвета, просвет пищевода не расширен, кардиальный жом функционирует, смыкается плотно, проходим. Желудок хорошо расправляется воздухом. Содержит жидкую слизь. Рельеф тела желудка обычный. Слизистая желудка слегка гиперемирована. Привратник округлой формы, смыкается ритмично. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки розовая, блестящая. Слизистая начала отдела двенадцатиперстной кишки розовая, блестящая.

Заключение: При проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии – патологии выявлено не было.

Острый холецистит дифференцируют со следующими заболеваниями:

Острая кишечная непроходимость.

4) Острая непроходимость артерий брыжейки.

5) Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. 6) Почечная колика.

Клинический диагноз и его обоснование

Основное заболевание: желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный, обтурационный, калькулезный холецистит

Осложнения: эмпиема желчного пузыря

Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа, ожирение I степени.

Диагноз поставлен на основании жалоб, объективного исследования больной, результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Больная жалуется на тупые, ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, в правую лопатку. Боли усиливаются при перемене положения тела, при дыхании, кашле. Так же её беспокоит постоянная тошнота, частая рвота (1-2 раза в день периодически с 26.08.08.), сухость во рту, общая слабость. Бараева С.Х. заболела остро 26.08.08., когда внезапно появились интенсивные ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область и в правую лопатку. Больную беспокоила сильная тошнота. В тот же день у неё дважды была рвота, вначале желудочным, а затем дуоденальным содержимым. Болевой синдром сохранялся в течение полутора недель с постепенным нарастанием интенсивности боли. 3.09.08. и 4.09.08. температура тела больной колебалась от 36,9 0 С до 37,3 0 С. Утром 5.09.08. боли в правом подреберье резко усилились, у больной была однократная рвота.

При осмотре: губы сухие, переход в слизистую часть губы выражен, язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричный с обеих сторон, правильной формы, не вздут. Живот увеличен в объеме за счет значительного скопления подкожно-жировой клетчатки. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, при чем выявлено отставание во время дыхания правой половины живота от левой. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Определяется защитное напряжение мышц живота в зоне, соответствующей локализации желчного пузыря и в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правом верхнем квадранте живота. Так же положительны характерные для острого холецистита следующие симптомы: с. Мерфи, с. Ортнера, с. Мюсси-Георгиевского, с. Кера, с. Захарьина.

Диагноз ожирение 1 степени поставлен на основании объективного исследования больной. Вес 77 кг. Рост 160 кг. При осмотре выявлено, что масса тела на 28 % выше нормы.

В анализе крови выявлены признаки воспалительной реакции (увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ).

В биохимическом анализе крови выявлено повышение уровня глюкозы, что свидетельствует о наличии сахарного диабета.

При УЗИ органов брюшной полости выявлены признаки жирового гепатоза печени, конкремента желчного пузыря, обострения калькулезного холецистита, что свидетельствует о наличии у пациентки желчнокаменной болезни, осложненной острым флегмонозным, обтурационным, калькулезным холециститом и эмпиемой желчного пузыря

раствор анальгина 50 %, 2,0 мл + раствор димедрола 1%, 1,0 мл – внутримышечное введение, 2 раза в день;

раствор папаверин 2 %, 2,0 мл + расвор платифиллина 0,2 %, 1,0 мл – внутримышечное введение, 2 раза в день;

раствор Na Cl 0,9 %, 800 мл + раствор K Cl 4 %, 10,0 мл + раствор новокаина 0,25 %, 100,0 мл+ раствор витамина С 5 % , 5,0 мл – внутривенно, капельно, 1 раз в день;

планируется оперативное лечение – лапароскопическая холецистэктомия и дренирование брюшной полости.

На операцию 9.09.08. подготовлена больная Бараева С.Х. (возраст –54 года), поступившая с клиникой острого калькулезного холецистита. Больная была экстренно госпитализирована 5.09.2008. на машине скорой помощи в приемное отделение ПОКБ им. Н. Н. Бурденко, а затем оттуда направлена во второе хирургическое отделение. Больной было назначено консервативное лечение, получена положительная симптоматика (значительно уменьшилась интенсивность болевых ощущений). При УЗИ органов брюшной полости были выявлены кокременты в желчном пузыре и признаки холецистита.

После подготовки больной планируется оперативное лечение — лапароскопическая холецистэктомия под эндотрахеальным наркозом. Группа крови больной: А (II), Rh-фактор – положительный. Предполагаемый объем кровопотери – незначительный, поэтому интраоперационная гемотрансфузия не планируется. Согласие больной на операцию получено. Риск развития тромбоэмболических осложнений средний.

В клинике проведен курс предоперационной подготовки, включающий премедикацию: внутримышечное введение: 1) раствор 0,1 % атропина сульфата – 0,5 мл, 2) раствор 1% димедрола – 1 мл; подкожное введение: раствор 2% промедола – 2, 0 мл.

9.09.08, 9 20 –10 10 . Операция – лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости.

После двукратной обработки операционного поля раствором йодопирона и раствором хлоргексидина под эндотрахеальным наркозом выполнен разрез кожи над пупком. Введен торакар, введена оптика.

При ревизии в правом подпеченочном пространстве имеется инфильтрат. Дополнительно введены манипуляторы, инфильтрат разведен тупым путем.

Читайте так же:  Эспумизан беби при коликах

Желчный пузырь значительно увеличен в размерах, стенка его утолщена, инфильтрирована. В шейке желчного пузыря находится конкремент. Произведена пункция желчного пузыря и эвакуировано 120 мл гнойного содержимого.

С большими техническими трудностями (из-за инфильтрата) из печеночно-двенадцатиперстной связки выделен пузырный проток, пузырная артерия, последние были клеппированы и отсечены.

Выполнена холецистэктомия от шейки желчного пузыря. Брюшная полость промыта растворами антисептиков. В правое подпеченочное пространство введена трубка. Желчный пузырь удален через разрез над пупком. Послойно наложены швы на рану. Операционное поле обработано раствором йода и наложена асептическая повязка.

Макропрепарат: желчный пузырь размерами 12*4*4 см с утолщенными и инфильтрированными стенками. В просвете желчного пузыря локализован конкремент размером 1 см в диаметре и гнойная жидкость.

Интраоперационный диагноз: Основное заболевание: желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный, обтурационный холецистит. Осложнение: эмпиема желчного пузыря.

10.09.08. Жалобы на боль в месте послеоперационных ран, слабость. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура 36.9 0 С, АД 130 и 80 мм.рт.ст, ЧСС 80 уд. в минуту. Пульс 80 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. В легких дыхание везикулярное. ЧД 20 в минуту. Мочеиспускание безболезненное, свободное, выделилось около 200 мл мочи светлого желтого цвета. Язык покрыт белым налетом. Живот не вздут, симметричен, умеренно болезненный при пальпации. Перитонеальная симптоматика не выражена. Гиперемии и инфильтрации краев ран нет, швы лежат нормально. Через дренаж выделилось незначительное количество серозно-геморрагического содержимого. Повязка сухая.

Произведены следующие назначения:

промывание брюшной полости через дренаж раствором клафорана (1г антибиотика растворить в 5 мл физ. раствора);

холод на послеоперационную рану;

с целью обезболивания подкожное введение раствора 2% промедола — 2,0 мл (в 6 00 , 12 00 , 18 00 , 22 00 ).

12.09.2008. Жалобы на боль в месте послеоперационных ран, слабость. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура 37 0 С, АД 120 и 70 мм.рт.ст, ЧСС 68 ударов в минуту. Пульс 68 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. В легких дыхание везикулярное. ЧД 18 в минуту. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Моча светлого желтого цвета. Язык покрыт белым налетом. Живот не вздут, симметричен, умеренно болезненный при пальпации в области послеоперационных швов. Был оформленный стул. Перитонеальная симптоматика не выражена. Повязка чистая, сухая.

холод на послеоперационную рану;

13.09.2008. Жалобы на слабость. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура 36,7 0 С, АД 130 и 80 мм.рт.ст, ЧСС 72 удара в минуту. Пульс 72 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. В легких дыхание везикулярное. ЧД 18 в минуту. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Моча светлого желтого цвета. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, симметричен, безболезненный при пальпации. При пальпации в области послеоперационных швов определяется умеренная болезненность. Стул оформленный. Перитонеальная симптоматика не выражена. Повязка чистая, сухая.

15.09.08. Жалобы на слабость. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура 36,6 0 С, АД 120 и 80 мм.рт.ст, ЧСС 62 удара в минуту. Пульс 62 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. В легких дыхание везикулярное. ЧД 18 в минуту. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Моча светлого желтого цвета. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, симметричен, безболезненный при пальпации. Стул оформленный. Перитонеальная симптоматика не выражена. Повязка чистая. Назначения:

16.09.2008. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура 36,6 0 С, АД 130 и 80 мм.рт.ст, ЧСС 72 удара в минуту. Пульс 72 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. В легких дыхание везикулярное. ЧД 18 в минуту. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Моча светлого желтого цвета. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, симметричен, безболезненный при пальпации.

Повязка чистая. Швы сняты. Рана зажила первичным натяжением. Стул оформленный, один раз в сутки. Наложена асептическая повязка. Больная готова к выписке.

Для жизни: благоприятный.

Для полного выздоровления: сомнительный.

Для трудоспособности: благоприятный.

Больная _______ , 1953 года рождения, находилась во 2-ом хирургическом отделении ОКБ им. Н.Н. Бурденко с 5.09.2008. по 16.09.2008. года. С клиническим диагнозом желчнокаменная болезнь, острый флегмонозный, обтурационный, калькулезный холецистит и эмпиема желчного пузыря. Сопутствующие заболевания сахарный диабет второго типа, ожирение 1 степени.

Больная жаловалась на тупые, ноющие боли в правом подреберье с иррадиацией в поясничную область, в правую лопатку. Боли усиливались при перемене положения тела, при дыхании, кашле. Так же её беспокоила постоянная тошнота, частая рвота (1-2 раза в день периодически с 26.08.08.), сухость во рту, общая слабость. Бараева С.Х. заболела остро 26.08.08., когда внезапно появились интенсивные ноющие боли в правом подреберье сиррадиацией в поясничную область и в правую лопатку. Больную беспокоила сильная тошнота. В тот же день у неё дважды была рвота, вначале желудочным, а затем дуоденальным содержимым. Болевой синдром сохранялся в течение полутора недель с постепенным нарастанием интенсивности боли. 3.09.08. и 4.09.08. температура тела больной колебалась от 36,9 0 С до 37,3 0 С. Утром 5.09.08. боли в правом подреберье резко усилились, у больной была однократная рвота. Она была госпитализирована.

При осмотре: губы сухие, переход в слизистую часть губы выражен, язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричный с обеих сторон, правильной формы, не вздут. Живот увеличен в объеме за счет значительного скопления подкожно-жировой клетчатки. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, при чем выявлено отставание во время дыхания правой половины живота от левой. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Определяется защитное напряжение мышц живота в зоне, соответствующей локализации желчного пузыря и в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правом верхнем квадранте живота. Так же положительны характерные для острого холецистита следующие симптомы: с. Мерфи, с. Ортнера, с. Мюсси-Георгиевского, с. Кера, с. Захарьина.

При проведении лабораторных исследований: в анализе крови выявлен лейкоцитоз (10,4*10 9 /л) и увеличение СОЭ, что свидетельствует о наличии в организме воспалительной реакции. Уровень глюкозы в крови был повышен, больная знала о наличии у себя сахарного диабета, регулярно и самостоятельно принимала диабетон.

Дата операции 9.09.2008. Название операции – лапароскопическая холецистэктомия, дренирование брюшной полости. Послеоперационное состояние больной нормальное. Удаленный желчный пузырь имел признаки флегмонозного воспаления.

После операции пациентке в течение 2-х дней вводился наркотический анальгетик промедол.

Больная __________ выписана из стационара 16.09.08. На момент выписки состояние больной удовлетворительное.

Видео (кликните для воспроизведения).

Источник: http://studfile.net/preview/4081221/page:3/

История болезни калькулезный холецистит хирургия
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here