История болезни острый холецистит

Сегодня мы раскроем тему: "история болезни острый холецистит - 2020 год" с комментариями и выводами профессионалов.

Ошибка 404
Страница не найдена

Запрашиваемый вами документ не найден.

  • ссылка, по которой вы пришли, устарела и больше не существует
  • вы неправильно набрали адрес в строке браузера
  • страница устарела и была удалена или перемещена в другое место.

Попробуйте найти требуемую вам информацию через систему навигации нашего сайта, начиная с главной страницы.

Если вы перешли на эту страницу по ссылке, расположенной на сайте, пожалуйста, сообщите администрации сайта.

Источник: http://studentmedic.ru/download.php?rub=2&id=537

История болезни острый холецистит

Паспортные данные:
ФИО больного: ххх
Возраст: 59
Пол: Женский
Место работы: пенсионерка
Образование: Среднее
Домашний адрес: ххх
Дата и время поступления:6 марта 2006г.;16:00
Кем доставлен: Скорая помощь
Диагноз при поступлении: Холецистит
Клинический диагноз: Острый калькулезный холецистит
Сопутствующие заболевания: Инфекционно-аллергическая бронхиальная астма

Жалобы: Острая тупая боль в правом подреберье, кашель, одышка.
Детализация жалоб: Боль в правом подреберье, колющая, интенсивная, боль зависит от приема пищи. Обычно возникает после приема жирной, острой пищи. Боль возникает преимущественно в момент глубокого вдоха. Кашель влажный, с выделением небольшого количества трудно отделяемой мокроты, без запаха. Периодически возникают приступы астмы. Температура, повышенная до 38-39єС-вечером, 37,5-38єС-утром. Снижение температуры сопровождаются умеренной потливостью. Слабость, умеренная в течение всего дня.

Дополнительный расспрос по органам и системам:

Система органов кровообращения: Изредка боль в области сердца колющая, иногда давящая, возникает при небольшой физической нагрузке, продолжается 5-10 минут, распространяется в левое плечо, проходит в покое или после валидола.
Система органов дыхания: Больная страдает приступами астмы с 1979 г. Приступы снимаются ингалятором. Болезнь получила на производстве. Приступы возникают преимущественно ночью.
Система органов пищеварения: страдает холециститом, гастритом, изжогой в связи с повышенной кислотностью.
Эндокринная система: Жалоб нет.
Система кроветворения: Жалоб нет.
Мочевыделительная система: Жалоб нет.
Опорно-двигательный аппарат: Жалоб нет.

Анамнез жизни:
Родилась в срок от здоровых родителей в возрасте 20-23 лет, вторым по счету ребенком, вскармливалась грудным молоком, росла и развивалась, не отставая от сверстников, в хороших материальных условиях, питалась всегда регулярно. В школу пошла в 7 лет, училась удовлетворительно, закончила 10 классов. Затем проработала 15 лет с 1965 года старшим лаборантом на НПО «Аллерген». По службе нареканий не было, имеет награду «Отличный лаборант». В семье астматиков не было, желчекаменной болезнью никто не страдал. Больная жалуется на периодические приступы гипертонии, рабочее давление 130/90, реагирует на погоду. Гипертонией страдала мать и страдает брат, ему 61 год. Отец умер в возрасте 53 года от саркомы, мать в возрасте 85 лет, от инсульта.

Перенесенные заболевания:
В 2 года — корь, ОРЗ, периодически ангина, в 24- аппендектомия. Алкоголь употребляет умеренно, не курит, наркотики не употребляет. Аллергия приобретена на производстве, больная контактировала с химическими веществами. Бронхоспазм вызывается запахом пищевых продуктов, запахом цветов и т.д. Туберкулез, венерические заболевания у себя отрицает.

Данные объективного обследования больного:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение пассивное. Телосложение правильное, конституция — нормостеническая, осанка — правильная. Рост 165 см., вес 65 кг. Кожные покровы желто- лимонного цвета, повышенной влажности. Тургор и эластичность хорошие, сыпи и кровоизлияний на коже нет. Умеренный акроцианоз губ. Периферические отеки не определяются. Подкожно- жировой слой развит умеренно. Выражение лица — обычное. Лимфатические узлы — подъязычные, поднижнечелестные, передние и задние шейные, околоушные, затылочные, над- и подключичные, интеркостальные, подмышечные, локтевые, паховые не пальпируются. Мышцы развиты хорошо, тонус и сила их удовлетворительны, болезненности в мышцах нет. Деформации позвоночника нет, суставы не изменены, движение в суставах свободные, безболезненные, температура 37єС.

Источник: http://promedall.com/istorii_bolezney/ostr_holecistit_59.php

Please verify you are a human

Access to this page has been denied because we believe you are using automation tools to browse the website.

This may happen as a result of the following:

  • Javascript is disabled or blocked by an extension (ad blockers for example)
  • Your browser does not support cookies

Please make sure that Javascript and cookies are enabled on your browser and that you are not blocking them from loading.

Reference ID: #32b27a50-4a2e-11ea-931c-7fc0663ce2a8

Источник: http://www.docsity.com/ru/istoriya-bolezni-po-hirurgicheskim-boleznyam-ostryy-holecistit/1070376/

Please verify you are a human

Access to this page has been denied because we believe you are using automation tools to browse the website.

This may happen as a result of the following:

  • Javascript is disabled or blocked by an extension (ad blockers for example)
  • Your browser does not support cookies

Please make sure that Javascript and cookies are enabled on your browser and that you are not blocking them from loading.

Reference ID: #32c12050-4a2e-11ea-b398-e3c45e54ae88

Источник: http://www.docsity.com/ru/istoriya-bolezni-po-terapii-hronicheskiy-holecistit/1131444/

История болезни — хирургия (острый холецистит) (стр. 1 из 2)

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ

Кафедра Хирургических Болезней №3

(зав.каф. профессор Станулис А.И.)

Возраст: 64 года.

Семейное положение: Замужем.

Профессия: На пенсии (с 50 лет).

Дата написания ИБ: 9.IV.2001 год.

Жалобы при поступлении: На головную боль, мелькание мушек перед глазами, слабость, горечь во рту, тошноту, боли в правом и левом подреберье, эпигастральной области, носящие резкий колющий характер, многократную рвоту с примесью желчи.

Жалобы на момент осмотра: На головокружение, тошноту, не сильные боли в правом подреберье при пальпации.

Считает себя больной с 30.03.2001, когда впервые появились жалобы на тошноту, колющие боли в правом подреберье. В дальнейшем отмечала нарастание болевого синдрома, появились ощущение горечи во рту, рвота. Дважды в период с 31.03.01 по 6.04.01 вызывала скорую помощь. Врачом скорой помощи было измерено АД – 200/100(со слов больной), при рабочем 130-140/80-90. С целью купирования эпизодов подъёма АД врачом скорой помощи вводился препарат Магния Сульфат 25% в/м (со слов больной). После инъекции больная ощущала существенное облегчение через 20-25 минут. 7.04.2001 года больная в третий раз вызвала бригаду скорой помощи с жалобами на мелькание «мушек» перед глазами, головная боль, боли в левом подреберье, с иррадиацией в поясничную область, колющие резкие боли в правом подреберье с иррадиацией в эпигастральную область, поднялась температура до 37,8. Врачом скорой помощи был выставлен предварительный диагноз острый панкреатит(?) (измерено АД — 220/120(со слов больной)), введена магнезия, больная госпитализирована в хирургическое отделение 68 городской клинической больницы.

Читайте так же:  Домашние средства от запора у взрослых быстро

Родилась четвертым ребенком из пяти детей. На момент рождения мать и отец здоровы. Жилищные условия – хорошие. Росла и развивалась по возрасту.

Заболевания перенесённые в детстве: Корь, ОРЗ. О проводимых профилактических прививках не помнит.

В школу пошла с семи лет, закончила семь классов средней школы. После окончания школы устроилась на работу на ситценабивную фабрику, где проработала 15 лет. После этого поменяла место работы и проработала на 1-м часовом заводе 24 года рабочей гальванического цеха (имела профессиональные вредности – контакт с электролитами и растворителями (ацетон). На пенсии с 50 лет.

Менструация с 13 лет регулярные безболезненные. Имеет двоих здоровых детей (беременности в 28 и 40 лет). Первая беременность протекала с осложнениями, гестозом второй половины беременности. Вторая – без особенностей. Роды самостоятельные. Менопауза с 41 года, после рождения второго ребенка.

Вредных привычек – нет.

Наследственный анамнез – не отягощён.

Перенесённые заболевания: страдает сахарным диабетом с 1980 года, артериальной гипертензией с 1990 года. В 1985 году обратилась к терапевту по поводу болей в поясничной области, направлена на обследование к урологу — диагносцировано уменьшение в размерах левой почки (со слов больной)

Психические заболевания, венерические болезни, болезни крови, туберкулёз, травмы, операции отрицает.

Аллергологический анамнез – единожды в жизни отмечала аллергическую реакцию, по типу крапивницы, на приём антигипертензивного препарата иностранного производства, названия которого не помнит.

Материально обеспечена. Условия жизни – хорошие. Питание полноценное (диета с ограничением количества углеводов), 3-х разовое.

Состояние больной на момент курации удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Нормостенического телосложения, повышенного питания (ожирение 1-2 степени). Кожные покровы телесной окраски, сухие, эластичность кожи снижена, тургор ткани снижен, отёков нет. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо (толщина кожной складки на уровне пупка до 7-8 см.), наибольшие отложения жира отмечаются на животе и бёдрах.

Доступные для пальпации лимфатические узлы не увеличены.

Мышцы развиты удовлетворительно, эластичные, тонус их сохранён.

Суставы нормальной конфигурации, безболезненные, кожа над суставами не изменена, движения в суставах в полном объёме, безболезненные.

Костная система развита хорошо. Осанка правильная. Пальпируемые кости не деформированы, безболезненны.

Жалоб не предъявляет.

Дыхание через нос, свободное. Голос звучный. Грудная клетка конусовидная, симметричная. Обе половины грудной клетки одинаково принимают участие в акте дыхания. Дыхание нормальной глубины, грудной тип, ритмичное. ЧДД – 17 в минуту.

Нижние границы лёгких.

l. parasternalis – 6 ребро;

l. medioclavicularis – 7 ребро;

l. axillaris anterior – 7 ребро;

l. axillaris media – 8 ребро;

l. axillaris posterior – 8 ребро;

l. scapularis – 9 ребро;

l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 10.

l. parasternalis – 6 ребро;

l. medioclavicularis – 6 ребро;

l. axillaris anterior – 7 ребро;

l. axillaris media – 8 ребро;

l. axillaris posterior – 9 ребро;

l. scapularis – 10 ребро;

l. paravertebralis – на уровне остистого отростка Th 11.

Границы верхнего края лёгких:

Правое лёгкое:
Спереди на 3,5 см выше ключицы.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Спереди на 3 см выше ключицы; Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Над симметричными участками лёгких перкуторно определяется ясный лёгочный звук.

Дыхание везикулярное на всём протяжении лёгочных полей.

На чувство головокружения, мелькание «мушек» перед глазами, чувство тяжести в затылке. Частые головные боли. С 1990 года эпизодически принимала гипотензивные средства (дибазол, папазол, раунатин) в случаях повышения артериального давления до 160-170/100-110 мм.рт.ст. В течение последних 2-3 месяцев принимает Капотен по 1 таблетке 2 раза в сутки. Рабочее АД-140/80.

Пульсации у основания сердца, в области верхушечного толчка, надчревной области не наблюдается.

Верхушечный толчок определяется по 5-му межреберью 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Нормальной высоты, умеренной силы, нерезистентный. Пульс симметричный, частотой 75 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — в 4-м межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя — на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Левая — в 5-м межреберье, на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сосудистый пучок выходит за пределы грудины в 2-м межреберье на 1.5 см. Поперечник сосудистого пучка – 8 см.

Тоны сердца ритмичные, звучность тонов приглушена. ЧСС- 80 уд. в мин.

Жалоб не предъявляет.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы – слабоположительный справа, слева — отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.

Сознание ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет живая D=S.

Жалобы (на момент курации)

На чувство горечи во рту, боли в эпигастральной области, правом подреберье, носящие тупой характер, изжогу, запоры (страдает с молодого возраста, использует препараты сенны).

Язык влажный, с отпечатками зубов, покрыт серовато-желтоватым налётом. Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации выявляется умеренная болезненность в правом подреберье, эпигастральной области. Сигмовидную, поперечно-ободочную, слепую кишку, нижний край печени, желчный пузырь, селезёнку пропальпировать не удалось ввиду тучности больной. При пальпации по ходу поджелудочной железы отмечается нерезкая болезненность, поджелудочную железу пропальпировать не удалось. Симптом Ортнера – слабо положительный справа, при поколачивании по реберной дуге слева выявляется нерезкая болезненность; симптом Василенко – слабо положительный, френикус-симтом (Мюсси) – положительный справа; симптом Мерфи – положительный; симптом кашлевого толка – отрицательный; симптом Мейо-Робсона — отрицательный.

Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.

Читайте так же:  Метеоризм у взрослых лечение народными средствами

Границы печени по Курлову: l.med.clavicularis 12 cm; l.ma – 11cm; лев реб.

Дуга 9 см. При перкуссии отмечается нерезкая болезненность. Верхняя граница селезёнки на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника ритмичный, средней громкости.

На основании жалоб на чувство горечи во рту, изжогу, тошноту, неоднократную рвоту, боли в правом подреберье, носившие острый, колющий характер с иррадиацией в эпигастральную область, купировавшиеся инъекционным введением магнезии, положительные сиптомы Ортнера, Мюсси, Мёрфи; поставлен предварительный диагноз – острый холецистит.

  1. Общий анализ мочи + a-амилаза мочи + ацетон;
  2. Общий анализ крови;
  3. Групповая принадлежность + Rh-фактор + анти Rh-AT;
  4. Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, остаточный азот, креатинин, общий белок);
  5. УЗИ брюшной полости (печень, желчный пузырь, желчные протоки, поджелудочная железа, почки) ;
  6. ЭФГДС;
  7. RW, ВИЧ, Hbs-АГ;
  8. Сахарный профиль;
  9. ЭКГ;
  10. Флюорография грудной клетки;

Источник: http://mirznanii.com/a/146943/istoriya-bolezni-khirurgiya-ostryy-kholetsistit

История болезни: Холецистит (стр. 2 из 3)

— ставлю предварительный диагноз:

Основное заболевание ЖКБ: острый катаральный

Сопутствующее заболевание Нет.

Индивидуальный план обследования

I. Лабораторные методы исследования

1) Клинический анализ крови

2) Кровь на общий белок, трансаминазу, амилазу

3) Кровь на сахар

4) Кровь на остаточный азот, ПТИ

6) Кровь на печеночные пробы

7) Общий анализ мочи

8) Анализ мочи на белирубин, амилазу

9) Кровь на RW, ВИЧ

II. Инструментальные методы исследования

10) УЗИ органов брюшной полости

Результаты обследования

1) Общий анализ крови от 1.12.98

Эритроциты 4,4х10 12 /л

Цветовой показатель 1,0

Лейкоциты 12,9х10 9 /л NB!

2) Кровь на сахар 4,8 ммоль/л, ПТИ – 92%

3) Биохимический анализ крови от 1.12.98

общий 11,1 мкмоль/л

прямой 1,0 мкмоль/л

непрямой 10,1 мкмоль

4) Кровь на RW от 3.12.98 – отрицательно.

5) Общий анализ мочи от 2.12.98

Удельный вес 1003

Эпителиальные клетки незначительное количество

Лейкоциты 5-6 в поле зрения

Печень ЦР – 12,2 см, эхогенность повышена, однородна. Желчный пузырь увеличен 10,0 х 4,4 см, стенки утолщены до 0,7-0,8 см, контур нечеткий, в области дна трехслойность, выпота не выявлено. В полости , в том числе в Гартмоновском кармане множественные не смещаемые мелкие до 0,6-0,7 см. камни, холедох – 0,7 см. Поджелудочная железа не увеличена, однородна, эхоуплотнена, проток в норме. Селезенка в норме.

Заключение: УЗИ-картина острого калькулёзного холецистита в стадии стихания остроты. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

7) Электрокардиограмма от 2.12.98

Ритм синусовый, частота сердечных сокращений 68 в минуту, ЭОС нормальная (35 град.) PQ – 0,18 с.,QRS – 0,10 c., QT – 0,36 c. Низкоамплитудная кривая. Амплитуда R 9 /л, СОЭ – 58 мм/ч, данных УЗИ органов брюшной полости: УЗИ-картина острого калькулёзного холецистита в стадии стихания остроты. Диффузные изменения в печени и поджелудочной железе —

ставлю клинический диагноз:

Основное заболевание ЖКБ: острый катаральный

Сопутствующее заболевание Нет.

Осложнения Билиарнозависимый хронический

панкреатит, латентная форма,

С учетом клинических проявлений острого холецистита и степени срочности проведения оперативного вмешательства различают три группы больных (решение 6-го Пленума Правления Всесоюзного общества хирургов 1956 г.) : 1) Группа больных с подозрением на деструктивные формы острого холецистита, когда процесс с самого начала принимает тяжелое бурное течение, а также больные с панкреонекрозами – в этих случаях показана срочная операция по жизненным показаниям.

2) Группа больных , у которых при наблюдении в условиях стационара отмечается нарастание тяжести симптомов, на протяжении 2-3 дней отсутствует улучшение, несмотря на весь комплекс консервативного лечения, и если появляются симптомы панкреатита. Таких больных следует оперировать в ближайшие 24-72 часа, используя это время на предоперационную подготовку и обследование.

Видео (кликните для воспроизведения).

3) Больные у которых приступ постепенно ликвидируется, особенно в случаях повторных, хотя бы и не тяжелых, приступов. Таких больных следует оперировать на 10-12 день после окончания приступа («ранняя» операция по Б.А.Петрову).

Срок операции определяется темпами затихания воспалительных явлений. Основную массу больных с острым холециститом предусматривается оперировать, не выписывая из стационара, по «затухании» воспалительного процесса. В течение более чем 10 лет отдаётся предпочтение активной консервативной тактике при о/холецистите, а экстренные и срочные операции проводят лишь по жизненным показаниям: при прободных формах холецистита, гнойном и желчном перитоните, выявленных в первые часы.

Лечение данной больной:

Корнуковой Д.Г. 44 лет показано хирургическое лечение, так как консервативная терапия безуспешна и не эффективна, а также учитывая присоединившееся осложнение в виде билиарнозависимого хронического панкреатита, холецистэктомия является единственным способом лечения калькулёзного холецистита.

У данной больной планируется эндоскопическая холецистэктомия, противопоказаний нет.

Для купирования болевого приступа показано назначение ненаркотических анальгетиков и миотропных спазмолитиков:

Sol. Platyphyllini 0,2% — 2,0 в/м, Sol. Baralgini 5,0 в/м

Протокол лапароскопической холецистэктомии.

10.12.1998 г. Корнукова Д.Г. 44 г.

Длительность – 1 час 15 мин.

Послеоперационный диагноз: Острый калькулезный холецистит.

Доступ: через точки 1,2,3,4 с созданием пневмоперитонеума иглой Вереса параумбиликально ниже.

Диагностика: в брюшной полости выпота нет, брюшина гладкая, блестящая. Печень увеличена, с закругленными краями. Желчный пузырь увеличен, стенка утолщена, гиперемирована, отечна, спаян нежными спайками с 12- перстной кишкой, желудком, в рыхлом инфильтрате. Разъединение спаек. Тракция желчного пузыря за дно и шейку краниально и латерально. Выделение пузырного протока и артерии инструментами (крючок, диссектор). Пузырный проток 4 х4 мм., впадает под острым углом, склерозирован. Клапирован 2 клипсами, из них одна на остающуюся часть. Пересечен ножницами. Пузырная артерия идет слева от пузырного протока, ствол. Клапированы 3 клипсами, из них 2 на остающуюся часть. Пересечена ножницами без особенностей. Желчный пузырь выделен из ложа печени с помощью крючка. Кровотечение из ложа остановлено электрокоагуляцией. При выделении желчный пузырь не вскрыт. Желчный пузырь удален через доступ 2, при этом желчеистечения, выпадения конкрементов не было. Дренаж через доступ 4, подпеченочный.

Макропрепарат – желчь темная, содержит конкременты, множественные мелкие и средние.

Дневник курации

2.12.98 Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Жалобы на боли в области правого подреберья, тупые. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 36,7 С. Артериальное давление 170/100 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 76 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание.Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печеночная тупость сохранена. Симптом Ортнера слабо положительный. Печень выступает из под реберной дуги на 1 см., край закруглен, болезненный. При аускультации отчётливо выслушивается шум перистальтики. Физиологические отправления в норме. Режим общийСтол № 1 — аSol. Glucosae 5% — 400,0 ml в/в капельноSol. Ac. Ascorbinici 5% — 5 mlSol. Baralgini 5 ml — 3 раза в день в/мSol. Platyphyllini 0,2% 2,0 — в/мSol. Dibazoli 1%-4,0Sol. Papaverini hydrohloridi2%-2,0 в/мSol. Novocaini 0,25%- 200В/в капельно
11.12.98 Первые сутки после операции. Состояние средней тяжести, ночь спала плохо. Жалобы на боли в надключичных областях на высоте вдоха и верхней половине живота ( в области диафрагмы), сухость во рту, слабость, головокружение. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений.Температура тела 37,4 С. Артериальное давление 140/90 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 88 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Язык суховат, обложен желтоватыми пленками. Живот вздут, при пальпации умеренно болезненный. Печеночная тупость сохранена. При аускультации выслушивается вялые кишечные шумы. Мочится самостоятельно. Повязка промокла кровью, по дренажу 50 мл. жидкой крови. Режим постельныйСтол № 0Sol. Glucosi 5% — 500,0 mlSol. Ac. Ascorbinici 5% — 5 mlSol. Insulini 6 ед.Sol. Novocaini 0,25%-100ml, в/в капельноПоляризующая смесь – 100мл. в/в капельноSol. Analgini 50%-2,0mlSol. Dimedroli 1%-1 mlВ/мышечноSol. Gentamicini 80 mg 2 раза в день в/м.
Читайте так же:  Блины при гастрите

Прогноз

Прогноз в отношении жизни при хирургическом лечении благоприятный, т.к. нет угрозы развития осложнений, опасных для жизни.

Источник: http://mirznanii.com/a/148376-2/istoriya-bolezni-kholetsistit-2

Острый калькулезный холецистит

Обоснование клинического диагноза на основе данных физикального исследования, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования. Факторы, приводящие к развитию калькулезного холецистита. Оперативное и медикаментозное лечение заболевания.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 11.09.2013
Размер файла 50,7 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения и социального развития РФ ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия»

Кафедра факультетской хирургии

Диагноз: острый калькулезный холецистит

1. МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Дата и время поступления 03.11.12 г. 6:00

Дата и время выписки

I хирургическое отделение Палата № 11

Виды транспортировки на каталке, на кресле, может идти

Группа крови В(III) Резус принадлежности положительной

Побочное действие лекарств пенициллин-крапивница

1. Фамилия, имя, отчество Пол мужской

2. Дата рождения 23.08.1987 г. Возраст 25 лет

3. Постоянное место жительства город Челябинск

4. Место работы, профессия или должность не работает

5. Кем направлен боьной без направления

6. Доставлен в стационар по экстренным показаниям через 5 часов после начала заболевания

7. Диагноз при поступлении острый калькулезный холецистит

8. Диагноз клинический флегманозный калькулезный холецистит

Дата установления 03.11.2012

2. ДАНЫЕ РАСПРОСА БОЛЬНОГО

1. Жалобы при поступлении: острую, приступообразную боль колющего характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область, поясничную область, ключицу, тошноту.

2. Жалобы при обследовании: дискомфорт в области дренажа.

3. Прочие жалобы: слабость.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Анамнез собран со слов пациента. Считает себя больным с середины октября 2012 года, когда впервые появились жалобы на приступообразную боль колющего характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи. Самостоятельно обратился в ГКБ № 10, где было проведено УЗИ и рентгенологическое исследование брюшной полости и желудка. Был выявлен гастрит, назначено следующее лечение: омепразол, алмагель. Лечение было малоэффективным. Боли возобновлялись, имели нарастающий характер. Пациент самостоятельно обратился в лечебно-диагностический центр профессора Кинзерского Ю.А., где было проведено УЗИ брюшной полости, были обнаружены камни в желчном пузыре. Самостоятельно принимал но-шпу. В течение 5 часов боли не купировались. 3 ноября 2012 года пациент самостоятельно обратился в приемный покой ГКБ № 10 и был госпитализирован.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО (ANAMNESIS VITAE)

Родился в г. Челябинске. Рос и развивался не отставая от сверстников. С 7 лет пошел в школу. Окончил 11 классов. Не работает. Женат, имеет 1 ребенка. Живет в семье, с женой и сыном. Члены семьи здоровы. Мать страдает желчнокаменной болезнью, 60 лет. У отца язва желудка, 62 года. Из перенесенных заболеваний отмечает ветряную оспу, ОРВИ. Аллергия на пенициллин, кошачью шерсть, домашнюю пыль, липовый цвет. Гемотрансфузий не отмечает. Проживает в благоустроенной квартире. Питание пятиразовое, регулярное. Не курит. Алкогольные напитки употребляет редко в количестве не более 150 мл чистого этанола в месяц.

5. ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (STATUS PRESENS COMMUNIS)

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение вынужденное, лежа на спине. Выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое. Рост 176 см, вес 78 кг. Температура 36,7. Кожа бледно-розовая, чистая, нормальной влажности, уплотнений не содержит. Тургор кожи нормальный. Волосы и ногти не имеют патологических изменений. Слизистые оболочки бледно-розовые, чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена по телу равномерно, толщина кожной складки на уровне пупка 3,5 см. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Кости конечностей, грудной клетки, черепа не изменены. Пальпация и поколачивание болезненности не вызывают. Мышцы развиты умеренно, тонус их нормальный, при пальпации уплотнений не содержат, безболезненные. Мышечная сила в норме. Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.

Дыхание через нос свободное. Болезненности при надавливании и поколачивании у корня носа, над лобными и гайморовыми полостями нет. Голос не изменен. Грудная клетка нормостенической формы. Обе ее половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — брюшной. ЧДД — 18 в минуту. Соотношение между вдохом и выдохом 1:2. Пальпация точек Валле, межреберий, мышц, ребер и реберных хрящей безболезненная. Голосовое дрожание умеренно выражено, одинаковое с обеих сторон. При сравнительной перкуссии выявляется ясный звук. Топографическая перкуссия. Верхние границы легких спереди — справа и слева на 3 см выше уровня ключицы, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Читайте так же:  Запор у 2 месячного

Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии — 5 см с обеих сторон. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон.

Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не виден, пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Систолическое и диастолическое дрожание отсутствует. Границы относительной тупости сердца: левая — на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии в V межреберье, верхняя — III межреберье, правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье. Поперечник сердца — 12 см. Ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины. Тоны сердца звучные, ритмичные, соотношение тонов в норме, ЧСС 76 ударов в минуту. Дополнительные тоны не выслушиваются. Шумы не выслушиваются. Артерии на конечностях и шее не видны. Артериальная стенка эластичная, ровная, уплотнений не содержит. Пульсация на артериях нормальная, симметричная. Пульсация дуги аорты и брюшной аорты слабая. При аускультации артерий, грудного отдела аорты и брюшной аорты шумы отсутствуют. Пульс на лучевых артериях ритмичный, 76 ударов в минуту, твердый, напряженный, одинаковый на обеих руках. Артериальное давление на левой руке — 1120/70 мм рт.ст., на правой руке — 120/70 мм рт.ст. Вены конечностей умеренно выражены, ненабухшие, без узловатости. Вены шеи, груди, передней брюшной стенки не видны. Пальпаторно мягкие, безболезненные. Венный пульс отрицательный.

Полость рта без изменений. Зубы санированы. Десны бледно-розовые, чистые, не кровоточат. Язык сухой, чистый. Сосочки выражены обычно. Зев не изменен. Миндалины не увеличены, бледно-розового цвета, чистые, не спаяны с дужками. Глотание свободное. Живот не увеличен, в положении лежа не выходит за уровень грудной клетки, симметричен, послеоперационные рубцы без признаков воспаления. Пупок втянут. При поверхностной пальпациии живот мягкий, безболезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет, патологического напряжения мышц нет. Опухоли, грыжи не пальпируются. Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. При аускультации живота выслушивается 2 перистальтических шума в минуту. Газы отходят, стул нормальный. Глубокая пальпация живота не проводилась из-за наличия послеоперационного рубца по передней срединной линии.

Размеры печеночной тупости по М.Г. Курлову 9х9х7 см, печень не увеличена, у края реберной дуги.

Область почек не изменена, при пальпации безболезненная. Мочевой пузырь перкуторно не выходит из-за лонного сочленения, не пальпируется. Болезненности в области верхних и нижних мочеточниковых точек нет. Диурез достаточный.

Вторичные половые признаки и распределение волос соответствует мужскому полу.

Перкуторныые размеры селезенки: длинник — 7 см, поперечник — 6 см. Край селезенки не пальпируется, область левого подреберья при пальпации безболезненная.

Щитовидная железа не пальпируется. Глаза без особенностей. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Мари отрицательные.

Ориентирован в месте, во времени, и конкретной ситуации. Легко вступает в контакт. Интеллект соответствует образлванию. Речь правильная. Настроение ровное. Поведение во время осмотра адекватное. Признаков расстройства двигательной и чувствительной сфер нет. Со стороны вегетативной нервной системы отклонений нет.

Зрение, слух, обоняние, вкус и осязание не нарушены.

Послеоперационная рана на передней брюшной стенке по срединной линии, края раны ровные, признаков воспаления нет. Рана дренирована.

6. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА

Источник: http://knowledge.allbest.ru/medicine/3c0a65635a3bd78b5c43b88521306c26_0.html

История болезни: Холецистит (стр. 1 из 3)

Паспортная часть

Возраст 44 года

Место работы ОАО «ЯШЗ» , электротранспортный цех, лифтёр

жительства г. Ярославль, Ленинградский пр, д.62/4, кв.56

поступления 30.11.1998 года

направившего ЖКБ: Острый холецистит

Диагноз при ЖКБ: хронический холецистит, обострение

Основное заболевание ЖКБ: острый катаральный калькулёзный

Осложнения Билиарнозависимый хронический панкреатит,

латентная форма, не рецидивирующий.

Операции: 10.12.1998 г.- эндоскопическая холецистэктомия

Вид обезболивания: ЭТН

Жалобы при поступлении

При поступлении больная предъявляла жалобы на интенсивные боли в области правого подреберья, постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку, повышение температуры тела до 37,6 о С, тошноту, изжогу, потерю аппетита, общую слабость и головную боль.

Anamnesis morbi

Счетает себя больной с начала ноября 1998 г., когда впервые появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, тошнота, рвота желчью. Поднималась температура до 38,5 о С, была вызвана бригада СМП, которой выполнена инъекция баралгина. В последующие дни боль возобновилась, стала постоянной и больная обратилась в поликлинику ЯШЗ, где был поставлен диагноз: ЖКБ, острый холецистит. Была назначена консервативная терапия на фоне которой боли повторялись. Спазмолитики оказывали кратковременный эффект. Состояние больной не улучшалось и по направлению поликлиники ЯШЗ она была направлена для оперативного лечения в хирургическое отделение МСЧ ЯМЗ.

Anamnesis vitae

Корнукова Д.Г. родилась в 1954 году, в Ярославле, в семье рабочего. Материально-бытовые условия в детские годы были удовлетворительными.

В школу пошла в возрасте 7 лет, учёба давалась легко.

Окончила 8 классов и в 16 лет устроилась на работу на ЯШЗ, окончив курсы профессиональной подготовки. Всю рабочую жизнь проработала на ЯШЗ. В данное время работает на заводе лифтером.

Менструации установились с 12 лет, в 24 года вышла замуж, родила двух детей. В настоящий момент живёт с мужем.

Из перенесённых заболеваний отмечает грипп, ангину, ОРВИ. Болезнь Боткина, туберкулёз, сахарный диабет и венерические заболевания отрицает. Непереносимости лекарственных средств не отмечает. Алкоголь не употребляет, не курит, гемотрансфузий не проводилось.

В настоящее время материально-бытовые условия хорошие.

Наследственность не отягощена.

Status praesens

Общий осмотр

Общее состояние больной на момент осмотра удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция гиперстеническая.

Читайте так же:  Частая сильная отрыжка

Вес 88 кг, рост 165 см, температура тела в подмышечной впадине 37,2 о С.

Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Сыпей, трещин, геморрагий, расчёсов нет. Видимых опухолей нет. Влажность кожи умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Ногти и волосы без патологических изменений.

Видимые слизистые розового цвета, без высыпаний, влажные.

Подкожная жировая клетчатка чрезмерно развита, наибольшие места отложения – живот, ягодицы, бедра. Отеков нет. Крепитации, болезненности при пальпации нет.

Лимфатические узлы — затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые , паховые , подколенные, не пальпируются, кожа над ними без изменений.

Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не уменьшена. Контрактур, уплотнений в мышцах нет.

Кости без патологических изменений. Искривлений позвоночника, за исключением физиологических, нет. Болезненности при пальпации, перкуссии костей нет.

Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.

Состояние верхних дыхательных путей: дыхание свободное, осуществляется через нос, выделений из носа нет. Перкуссия и пальпация придаточных пазух носа безболезненна. При осмотре гортани изменений в ней не определяется. Голос без осиплости.

Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки гиперстеническая, эпигастральный угол близок к тупому. Ширина межрёберных промежутков около 1,5 см, направление рёбер косое.

Обе половины грудной клетки симметричны. Лопатки прилегают плотно, тип дыхания смешанный, движения грудной стенки равномерные, ритмичные, дыхание средней глубины, 18 в минуту. Одышки нет.

Пальпация грудной клетки: при пальпации болезненность отсутствует, грудная клетка умеренно резистентна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки равномерно. Трения плевры нет.

Перкуссия лёгких: при сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный перкуторный звук над симметричными участками обоих лёгких. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек лёгких спереди — на 3 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Аускультация лёгких: над всей поверхностью лёгких — везикулярное дыхание. Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония одинакова над симметричными участками обоих лёгких.

Исследование артерий и вен: при осмотре проекций артерий и вен видимых изменений не определяется. Пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный, ритмичный, умеренного напряжения, хорошего наполнения. Частота пульсовых колебаний — 86 в минуту, дефицита пульса нет. Видимой пульсации сосудов надчревной области нет. Артериальное давление на плечевых артериях обеих рук одинаково и равно 140/90 мм ртутного столба.

Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, ЧСС – 86 в минуту, раздвоения, расщепления тонов нет. Патологических ритмов, сердечных шумов и шума трения перикарда не определяется.

Система органов пищеварения ( Status localis )

Осмотр полости рта: при осмотре полости рта его слизистая розового цвета, чистая, влажная. Язык обложен желтоватым налётом, сосочки сохранены, влажность нормальная. Разрыхлённости, кровоточивости, язв дёсен нет. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений. Зубы свои.

Осмотр живота: живот выпячен, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Расширения подкожных вен живота нет.

Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий, отмечается некоторая болезненность в правом подреберье. Напряжения, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

При глубокой пальпации отмечается резкая болезненность в правом подреберье. Симптом Кера положительный. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде плотного гладкого тяжа диаметром около 2,5 см, безболезненного и подвижного. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде подвижного, умеренно напряжённого, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см. Терминальные отделы подвздошной, слепой кишок, поперечно-ободочная кишка и желудок не пальпируются.

Перкуссия живота: при перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над кишечником определяется тимпанический перкуторный звук. Симптом Ортнера положительный.

Аускультация живота: при аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии. Стул оформленный.

Перкуссия печени — границы печени:

верхняя — V межреберье по правой срединноключичной линии.

нижняя — на 1,0 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии – 12 см., по передне-срединной линии – 11 см., косой размер – 10 см.

Пальпация печени: при пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация незначительно болезненна.

Селезёнка: перкуторно определяется в обычном месте, 5 х 7 см. Пропальпировать её не удаётся.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре поясничной области патологических изменений не определяется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненноговалика. Умственное развитие соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Сон не нарушен. Зрение и слух сохранены, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчива. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.

Предварительный диагноз и его обоснование

— жалоб на интенсивные боли в области правого подреберья,

постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку,

повышение температуры тела до 37,6 о С, тошноту, изжогу, потерю

аппетита, общую слабость и головную боль.

— anamnesis morbi — считает себя больной с начала ноября 1998 года, когда появились острые, приступообразные боли в правом подреберье, с иррадиацией в правую лопатку, поднялась температура тела до 38,0 о С, возникла тошнота, рвота желчью, в последующие дни боли приняли постоянный характер.

— данных объективного обследования – язык обложен желтоватым налетом, живот резко болезненный при пальпации в правом подреберье, симптомы Кера, Ортнера положительные. Печень увеличена, нижний край выступает из- под края реберной дуги на 1,0 см., болезненна.

Видео (кликните для воспроизведения).

Источник: http://mirznanii.com/a/148376/istoriya-bolezni-kholetsistit

История болезни острый холецистит
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here