История болезни почечная колика

Сегодня мы раскроем тему: "история болезни почечная колика - 2020 год" с комментариями и выводами профессионалов.

История болезни: почечная колика

Почки являются одним из важных органов нашего организма. Основная функция почек заключается в очищении крови от различных токсинов и других вредных организмов. Этот орган никогда не спит, почки работают круглые сутки, прогоняя через себя огромное количество крови. Неправильный образ жизни, либо же возраст чаще всего становятся причинами возникновении болезни почек. Мне самой однажды пришлось столкнуться с таким заболеванием почек, как почечная колика. Боль при протекании этой болезни часто сравнивают с болью, которую ощущают при родах.

Почечная колика является одним из самых болезненных симптомов при мочекаменной болезни. Причиной возникновения почечной колики может стать закрытие мочеточника образовавшимся там камнем, который затрудняет мочеиспускание. При этом боль может возникнуть и в других органах, расположенных рядом с почками. Для более точного определения очага поражения нужно произвести диагностику. При протекании этой болезни ощущается острая боль в пояснице, плавно перетекающая в область мочевого пузыря.

Что же касается конкретно моего случая, могу рассказать подробнее. Однажды после застолья и плотного ужина я пришла домой и легла отдыхать. При этом в животе была сильная тяжесть. Через какое-то время ужасная боль появилась в области поясницы. Я всё время чувствовала эту дикую боль, которая вскоре перешла в область живота. Я всё-таки решила поехать в больницу. Там, доктор сделал мне инъекцию сильного обезболивающего средства, дал несколько рекомендаций и утром обязательно сделать УЗИ почек.

Боль спала, и я не придала значения словам врача. На следующий день я со своей семьёй поехала на море. Врач назначил мне принимать такие таблетки, как Палин и Нитраксаллин. Я следовала эти рекомендациям, но боль начала появляться снова. Первые четыре дня боль была стабильной. Мои родные уже начали переживать за моё здоровье, постоянно видя мои мучения и слушая мои стоны. И тут я принимаю решение выпить обезболивающие таблетки, которые мне советовал доктор, у которого я была на приёме. Через несколько дней боль ушла, и я смогла вздохнуть с облегчением, полностью окунувшись в атмосферу отдыха.

Источник: http://tvoi-pochki.ru/istoriya-bolezni-pochechnaya-kolika.html

История болезни почечная колика

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Фамилия, имя, отчество:
Пол: женский
Возраст:
Образование: высшее техническое
Место жительства:
Профессия: инженер-экономист
Место работы: не работает
Должность: пенсионер
Дата и час поступления в стационар:
Дата выписки:
Диагноз при поступлении: Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети правого мочеточника. Почечная колика спра-ва.
Диагноз заключительный, клинический:
а) основной: Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети правого мочеточника. Почечная колика справа.
б) осложнения основного: —
в) сопутствующий: —
Куратор:
Время курации:
Преподаватель:

ЖАЛОБЫ (в настоящее время)
Жалобы на боли в поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота по ходу мочеточника, приступообразные, длящиеся до 2 – 3 часов, средней силы, острые, возникающие и усиливающиеся после употребления большого количества жидкости или при физической нагрузке, стихающие после приема спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (анальгин, кеторол), в покое. Болям сопутствуют головная боль, сухость во рту.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с ….12. 2004 г., когда впервые появились острые приступообразные боли в поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота по ходу мочеточника, средней силы. Возникновение болей связывает с тем, что в последние несколько дней принимала большое количество жидкости. Боли усиливались при движении, физической нагрузке. Болям сопутствовали головная боль, сухость во рту. Для купирования болевого синдрома принимала но-шпу, анальгин, с улучшением. В течение последующих трех дней интенсивность болевых ощущений и длительность приступов возрастали. …. 12. 2004 г. вызвала СМП, после адекватного обезболивания была направлена в МУЗ ГКБ № 11, госпитализирована в городское урологическое отделение.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Сознание ясное, ориентирована в месте и времени. Эмоционально ста-бильна. Память сохранена. Сон не нарушен. Раздражительности, повышенной утомляемости нет.
Функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Зрачковый, глоточный рефлексы в норме. Сухожильные рефлексы с рук и ног живые, равномерные. Патологических симптомов нет. Болевая, тактильная, температурная чувствительность выражены.
Дермографизм красный, нестойкий. Обоняние и вкус сохранены.
Органы зрения:
Острота зрения сохранена. Глазные щели равномерные, косоглазие отсутствует. Величина зрачков симметрична, форма их округлая, реакция зрачков на свет содружественная. Аккомодация, конвергенция не нарушены, нистагм установочный — 2.
Слух. Хороший.
Речь. Не нарушена.
Координация движений. Хорошая.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Расспрос
Аппетит обычный, повышенной жажды не отмечает, выпивает до 2 лит-ров жидкости в сутки. Потоотделение обычное, суточный диурез: выпито – 2000мл, выделено — 1500 мл. Оволосенение по женскому типу, равномерное. Нарушения пигментации кожи и слизистых оболочек нет. Лицо симметрично, овальной формы. Подкожная клетчатка развита умеренно, равномерно. Вто-ричные половые признаки выражены по женскому типу.
Щитовидная железа
Перешеек железы шириной около 0,5 см, мягкий, не пульсирует, безбо-лезненный. Расположен он на уровне 3 хряща гортани, легко смещается при глотании. Доли щитовидной железы не пальпируются.

ОРГАНЫ МОЧЕВОЙ И ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
Расспрос.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-7 раз в день; ночью — от-сутствует. Симптомы дизурии, странгурии, никтурии отсутствуют. Суточный диурез: выпито – 2000 мл, выделено — 1500 мл. Изменений внешнего вида мочи нет. Болевого синдрома в области почек нет. Болевого синдрома в области мочевого пузыря нет.
Осмотр поясничной области
Поясничная область симметричная. Припухлости и красноты не наблю-дается.
Пальпация почек (в положении стоя, лёжа на спине, правом и левом бо-ку). Почки не пальпируются. Опущения почек нет. Болезненности их нет. Симптом Пастернацкого слабо положителен справа.
Пальпация по ходу мочеточника справа болезненна.
Конфигурация надлобковой области и нижних отделов живота неизменена. Пальпация над лоном безболезненна, напряженности брюшной стенки нет. Перкуторно и пальпторно мочевой пузырь не определяется, над лоном не выстоит.
Гинекологический анамнез Менструации начались с 13 лет., по 4 дня через 28 дней. Выделения умеренные, регулярные, болезненные в 1 день. Половая жизнь с 24 лет. В браке не состояла. Беременностей не было. Климакс — с 52 лет, менопауза – с 53 лет. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает.

Читайте так же:  Брожение и метеоризм в кишечнике

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Кровь общий анализ:
.12.2004 г. Эр. – 3,68х1012/л, Нь – 120 г/л, цветной пок. – 0,9, Лейк. – 10,8х109/л, эоз. – 1%, нейтр. сегментояд.- 78%, лим. – 13%, мон. – 8%, СОЭ – 17 мм/ч.
Биохимическое исследование крови 21.04.2004 г. креатинин – 105 мкмоль/л
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧИ
Моча общий анализ:
.12.2004 г. Цвет жёлтый, р-я кислая, плотность – 1009, белок – следы, лейк. – 1 — 2 в п/зр., цилиндры – 0 – 1 в п/зр., соли – оксалаты – единич.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенография. 12. 2004 г. В просвете малаго таза справа однородная тень, — конкремент верхней трети мочеточника.
УЗИ почек + надпочечников 12. 2004 г.
Правая почка Левая почка
Контуры нечеткие
Размеры 90 х 50 мм 98 х 51 мм
ТСП 17 мм 17 мм
ЧЛС чашечки до 14 мм не расширены
лоханка 20 мм
ВОМ – 7 мм
Слева в В/пол киста 22 мм
в Н/ чаш конкремент 6 мм
в В/ чаш конкремент 4 мм
Урография.12.2004.г.
На в/в урограммах, начиая с 10 мин, контраст в ЧЛС слева, где лоханка расположена на уровне нижнего края L1, не расширена. Чашечки деформированы. Контрастированные отделы левого мочеточника не расширены. Контраст в мочевом пузыре с 10 мин.
Тень конкремента, описанного от. 12. 2004 г., определяется на прежнем месте. Контраста в ЧЛС справа не определяется до 50 мин.
Заключение: Камень верхней трети правого мочеточника. Выделительная функция слева сохранена, справа отсутствует до 50 мин.

Осложнений и сопутствующих заболеваний нет.

ЛЕЧЕНИЕ
Стол № 10
Но-шпа 2,0 х 2 р/д в/м
Уролесан 10 кап. х 3 р/д на сахар
Нолицин 1 т. х 2 р/д
Кеторол 1,0 в/м при болях

ДНЕВНИК
Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота по ходу мочеточника, приступообразные, длящиеся до 1 – 1,5 часов, умеренные, острые, возникающие и усиливающиеся после употребления большого количества жидкости или при физической нагрузке, стихающие после приема спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (кеторол), в покое. Болям сопутствуют головная боль, сухость во рту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в мин. Тоны сердца ослаблены, ритмичные. АД = 125/80 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезнный в правом подреберье, по ходу правого мочеточника. Симптом Пастернацкого слабо положителен справа. Стул, диурез в норме. Лечение переносит хорошо. Наблюдается положительная динамика. Снизилась интенсивность болевых ощущений и длительность приступов боли.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота по ходу мочеточника, приступообразные, длящиеся до 30 мин, умеренные, острые, возникающие и усиливающиеся после употребления большого количества жидкости или при физической нагрузке, стихающие после приема спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (кеторол), в покое. Болям сопутствуют головная боль, сухость во рту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 17 в мин. Тоны сердца ослаблены, ритмичные. АД = 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезнеый в правом подреберье, по ходу правого мочеточника. Симптом Пастернацкого слабо положителен справа. Стул, диурез в норме. Лечение переносит хорошо. Наблюдается положительная динамика. Снизилась интенсивность болевых ощущений и длительность приступов боли

Было проведено лечение:
Стол № 10
Но-шпа 2,0 х 2 р/д в/м
Уролесан 10 кап. х 3 р/д на сахар
Нолицин 1 т. х 2 р/д
Кеторол 1,0 в/м при болях

После проведенного лечения состояние больной улучшилось: снизилась интенсивность болевых ощущений и длительность приступов боли.
Рекомендовано: продолжить стационарное лечение. Диета: исключение салата, шпината, щавеля, уменьшить потребление картофеля, моркови, молока. Слабоминерализованные воды (ессентуки № 20, нафтуся, саирме) 5 р/д по 200 мл на прием перед едой. Ограничение физической нагрузки.

Источник: http://anamnes.ru/load/istorija_bolezni_po_urologija/istorija_bolezni_urologija_mochekamennaja_bolezn_kamen_verkhnej_treti_pravogo_mochetochnika/13-1-0-16

История болезни

Галяуловой Ильсояр Диккатовны

Основное заболевание: МКБ: левой почки и 4/3 левого мочеточника.

Сопутствующие заболевания: Спиноцеребеллярная дегенерация, ЖКБ, ХОБЛ

1. ФИО: Галяулова Ильсояр Диккатовна

2. Возраст: 55 лет

3. Домашний адрес: г. Сарапул ул. Фрунзе 23-23

4. Место работы: неработающий инвалид II группы

5. Дата поступления в клинику: 5 ноября 2013

6. Дата курации: 8 ноября 2013.

1. Anamnesis morbi

1.1. Основные жалобы больного при поступлении

Жалобы на схваткообразные боли в левой поясничной области, без иррадиации. Боли снимались приемом анальгетиков. Общую слабость.

1.2. Развитие и течение болезни

Пациентка считает себя больной с 2012 года, с момента возникновения режущей, приступообразной боли в левой поясничной области, без иррадиации. В 2012 году был поставлен диагноз мочекаменная болезнь. Проходила стационарное лечение. 15 августа 2013 года появились приступообразные боли в поясничной области слева. Была госпитализирована в ЦРБ г. Сарапул. Проходила стационарное лечение.

5 ноября 2013 г. была госпитализирована в № 1 РКБ г. Ижевска в урологическое отделение.

2. Anamnesis communis

2.1. Общее состояние

Пациентка отмечает общую слабость, приступообразные боли в левой поясничной области. Температура тела не повышенна. Отмечает потерю веса на 9 кг с мая по октябрь 2013 г.

Чрезмерной потливости, кожного зуда, головокружений, мелькания черных мушек перед глазами, ощущения ползания мурашек, онемения отдельных частей тела не отмечает.

2.2. Костно-мышечная система

Болей в костях конечностей, позвоночника, в плоских костях и в суставах, боли в мышцах нет.

Уменьшение мышечной силы.

2.3. Система дыхания

Нос: дыхание через нос затруднено. Выделений из носа, носовых кровотечений не отмечает. «Насморк» – при простудных заболеваниях примерно 2-3 раза в год.

Читайте так же:  Причины запоров у грудных

Гортань: ощущения сухости, царапанья в горле, охриплости голоса, затруднения и болезненности при глотании нет.

Кашель: ежедневно с утра, без мокроты, кровохарканья нет.

Боли в грудной клетке: с 20 лет периодические режущие боли справа и слева, иррадиирующие в левую лопатку, ни с чем не связывает, проходят после принятия «Валидола» через 10 минут.

Одышка: отмечает, после поднятие на 1 этаж.

2.4. Сердечно-сосудистая система

Сердцебиения не отмечает.

Перебоев в работе сердца нет.

Боли в области сердцас 20 лет периодические режущие боли справа и слева, иррадиирующие в левую лопатку, ни с чем не связывает, проходят после принятия «Валидола» через 10 минут.

Одышка: отмечает, после поднятие на 1 этаж.

Ощущение пульсации отсутствует.

2.5. Система пищеварения

Аппетит: хороший. Отвращение к пище не отмечает.

Насыщаемость нормальная. Жажда не беспокоит. В сутки выпивает 1 л жидкости.

Вкус во рту обычный. Извращения или отсутствия вкуса нет.

Глотание и прохождение пищи по пищеводу: затруднения прохождения пищи не отмечает.

Изжога после приема любой пищи. Проходит самостоятельно через 30 минут.

Боли в животе: отсутствуют.

Распирания и тяжести в животе нет.

Стул регулярный, 1 раз в сутки, запоров, поносов нет. Кал оформленный, коричневого цвета, запах кала обычный. Примеси слизи, гноя, остатков пищи, отхождения глистов нет. Чувство неудовлетворенности дефекацией не беспокоит.

Отхождение кала и газов свободное.

Болезненность при акте дефекации в заднем проходе нет.

Геморроидальных шишек, выпадения прямой кишки, зуда в заднем проходе нет.

Источник: http://studfile.net/preview/4333610/

История болезни
Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника. Почечная колика

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Академическая история болезни

Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника. Почечная колика.

Основное заболевание:Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника.

Осложнение: Почечная колика.

Дата рождения – г.;

Дата и час поступления – г.

Предварительный диагноз – Мочекаменная болезнь.

Клинический диагноз – Мочекаменная болезнь. Камень нижней трети левого мочеточника. Почечная колика.

Дата курации – г.;

Жалобы на постоянную ноющую боль в правой поясничной области, иррадиирующие в пах, усиливающиеся при нагрузке. Постоянно беспокоят приступы тошноты и рвоты. Температура тела 37,7С.

История развития заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больной с —, когда впервые появились острые, интенсивные, непрерывные, тянущие боли в правой поясничной области. В связи с этим больная вызвала скорую помощь, после осмотра врача больная была доставлена в ОКБ им. Бурденко с диагнозом «Острый пиелонефрит». В больнице она была направлена на стационарное лечение в нефрологическое отделение.

История жизни (ANAMNESIS VITAE)

Рост и развитие соответствует возрасту.

Краткие биографические сведения:

Родилась и росла в с.Чаадаевка. Единственный ребенок в семье. Прививки согласно графику. Росла и развивалась нормально. Материально-жилищные условия нормальны. Питается регулярно.

Бытовой анамнез: проживает в квартире со всеми удобствами, материально обеспечена удовлетворительно. Питание нормальное.

Семейный анамнез: не замужем.

Вредные привычки: не курит; алкоголем не злоупотребляет, наркотические вещества не употребляла (со слов пациента).

Перенесенные заболевания и травмы: ОРЗ, краснуха, ветрянка. Туберкулез, новообразования, венерические, кожные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Болезнью Боткина не болела.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает.

Гемотрансфузионный анамнез: группа крови — первая 0(I), резус-фактор (Rh) — положительный. Гемотрансфузий не было (со слов пациента).

Генетический анамнез: не отягощен. Мать здорова, вредных привычек нет. Гормональными препаратами, со слов пациента, не лечился.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Гинекологический анамнез: Менструальный цикл начался в 12 лет, регулярный.

Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела — активное. Рост – 164см. Вес — 50кг. Телосложение нормостеническое, правильное, крепкое. Выражение лица спокойное.

Кожа сухая, теплая, без очагов депигментации, без сосудистых изменений. Видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков нет.

Мышцы развиты нормально, симметричны с обеих сторон. Кости не деформированы. Симптом «барабанных палочек» отсутствует. Суставы нормальной конфигурации. Глаза без патологического блеска, склеры белые. Герпетических высыпаний нет.

Слизистая губ бледно-розовой окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Пальпация: грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук.

Источник: http://studentmedic.ru/history.php?view=303

История болезни почечная колика

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы » Истории: Урология » История болезни: Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети правого мочеточника. Почечная колика справа

История болезни: Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети правого мочеточника. Почечная колика справа

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Фамилия, имя, отчество:
Пол: женский
Возраст:
Образование: высшее техническое
Место жительства:
Профессия: инженер-экономист
Место работы: не работает
Должность: пенсионер
Дата и час поступления в стационар:
Дата выписки:
Диагноз при поступлении: Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети правого мочеточника. Почечная колика спра-ва.
Диагноз заключительный, клинический:
а) основной: Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети правого мочеточника. Почечная колика справа.
б) осложнения основного: —
в) сопутствующий: —
Куратор:
Время курации:
Преподаватель:

ЖАЛОБЫ (в настоящее время)
Жалобы на боли в поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота по ходу мочеточника, приступообразные, длящиеся до 2 – 3 часов, средней силы, острые, возникающие и усиливающиеся после употребления большого количества жидкости или при физической нагрузке, стихающие после приема спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (анальгин, кеторол), в покое. Болям сопутствуют головная боль, сухость во рту.

Читайте так же:  Хронический гастрит симптомы

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с ….12. 2004 г., когда впервые появились острые приступообразные боли в поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота по ходу мочеточника, средней силы. Возникновение болей связывает с тем, что в последние несколько дней принимала большое количество жидкости. Боли усиливались при движении, физической нагрузке. Болям сопутствовали головная боль, сухость во рту. Для купирования болевого синдрома принимала но-шпу, анальгин, с улучшением. В течение последующих трех дней интенсивность болевых ощущений и длительность приступов возрастали. …. 12. 2004 г. вызвала СМП, после адекватного обезболивания была направлена в МУЗ ГКБ № 11, госпитализирована в городское урологическое отделение.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Сознание ясное, ориентирована в месте и времени. Эмоционально ста-бильна. Память сохранена. Сон не нарушен. Раздражительности, повышенной утомляемости нет.
Функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Зрачковый, глоточный рефлексы в норме. Сухожильные рефлексы с рук и ног живые, равномерные. Патологических симптомов нет. Болевая, тактильная, температурная чувствительность выражены.
Дермографизм красный, нестойкий. Обоняние и вкус сохранены.
Органы зрения:
Острота зрения сохранена. Глазные щели равномерные, косоглазие отсутствует. Величина зрачков симметрична, форма их округлая, реакция зрачков на свет содружественная. Аккомодация, конвергенция не нарушены, нистагм установочный — 2.
Слух. Хороший.
Речь. Не нарушена.
Координация движений. Хорошая.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Расспрос
Аппетит обычный, повышенной жажды не отмечает, выпивает до 2 лит-ров жидкости в сутки. Потоотделение обычное, суточный диурез: выпито – 2000мл, выделено — 1500 мл. Оволосенение по женскому типу, равномерное. Нарушения пигментации кожи и слизистых оболочек нет. Лицо симметрично, овальной формы. Подкожная клетчатка развита умеренно, равномерно. Вто-ричные половые признаки выражены по женскому типу.
Щитовидная железа
Перешеек железы шириной около 0,5 см, мягкий, не пульсирует, безбо-лезненный. Расположен он на уровне 3 хряща гортани, легко смещается при глотании. Доли щитовидной железы не пальпируются.

ОРГАНЫ МОЧЕВОЙ И ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
Расспрос.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-7 раз в день; ночью — от-сутствует. Симптомы дизурии, странгурии, никтурии отсутствуют. Суточный диурез: выпито – 2000 мл, выделено — 1500 мл. Изменений внешнего вида мочи нет. Болевого синдрома в области почек нет. Болевого синдрома в области мочевого пузыря нет.
Осмотр поясничной области
Поясничная область симметричная. Припухлости и красноты не наблю-дается.
Пальпация почек (в положении стоя, лёжа на спине, правом и левом бо-ку). Почки не пальпируются. Опущения почек нет. Болезненности их нет. Симптом Пастернацкого слабо положителен справа.
Пальпация по ходу мочеточника справа болезненна.
Конфигурация надлобковой области и нижних отделов живота неизменена. Пальпация над лоном безболезненна, напряженности брюшной стенки нет. Перкуторно и пальпторно мочевой пузырь не определяется, над лоном не выстоит.
Гинекологический анамнез Менструации начались с 13 лет., по 4 дня через 28 дней. Выделения умеренные, регулярные, болезненные в 1 день. Половая жизнь с 24 лет. В браке не состояла. Беременностей не было. Климакс — с 52 лет, менопауза – с 53 лет. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Кровь общий анализ:
.12.2004 г. Эр. – 3,68х1012/л, Нь – 120 г/л, цветной пок. – 0,9, Лейк. – 10,8х109/л, эоз. – 1%, нейтр. сегментояд.- 78%, лим. – 13%, мон. – 8%, СОЭ – 17 мм/ч.
Биохимическое исследование крови 21.04.2004 г. креатинин – 105 мкмоль/л
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧИ
Моча общий анализ:
.12.2004 г. Цвет жёлтый, р-я кислая, плотность – 1009, белок – следы, лейк. – 1 — 2 в п/зр., цилиндры – 0 – 1 в п/зр., соли – оксалаты – единич.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенография. 12. 2004 г. В просвете малаго таза справа однородная тень, — конкремент верхней трети мочеточника.
УЗИ почек + надпочечников 12. 2004 г.
Правая почка Левая почка
Контуры нечеткие
Размеры 90 х 50 мм 98 х 51 мм
ТСП 17 мм 17 мм
ЧЛС чашечки до 14 мм не расширены
лоханка 20 мм
ВОМ – 7 мм
Слева в В/пол киста 22 мм
в Н/ чаш конкремент 6 мм
в В/ чаш конкремент 4 мм
Урография.12.2004.г.
На в/в урограммах, начиая с 10 мин, контраст в ЧЛС слева, где лоханка расположена на уровне нижнего края L1, не расширена. Чашечки деформированы. Контрастированные отделы левого мочеточника не расширены. Контраст в мочевом пузыре с 10 мин.
Тень конкремента, описанного от. 12. 2004 г., определяется на прежнем месте. Контраста в ЧЛС справа не определяется до 50 мин.
Заключение: Камень верхней трети правого мочеточника. Выделительная функция слева сохранена, справа отсутствует до 50 мин.

Осложнений и сопутствующих заболеваний нет.

ЛЕЧЕНИЕ
Стол № 10
Но-шпа 2,0 х 2 р/д в/м
Уролесан 10 кап. х 3 р/д на сахар
Нолицин 1 т. х 2 р/д
Кеторол 1,0 в/м при болях

ДНЕВНИК
Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота по ходу мочеточника, приступообразные, длящиеся до 1 – 1,5 часов, умеренные, острые, возникающие и усиливающиеся после употребления большого количества жидкости или при физической нагрузке, стихающие после приема спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (кеторол), в покое. Болям сопутствуют головная боль, сухость во рту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в мин. Тоны сердца ослаблены, ритмичные. АД = 125/80 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезнный в правом подреберье, по ходу правого мочеточника. Симптом Пастернацкого слабо положителен справа. Стул, диурез в норме. Лечение переносит хорошо. Наблюдается положительная динамика. Снизилась интенсивность болевых ощущений и длительность приступов боли.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота по ходу мочеточника, приступообразные, длящиеся до 30 мин, умеренные, острые, возникающие и усиливающиеся после употребления большого количества жидкости или при физической нагрузке, стихающие после приема спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (кеторол), в покое. Болям сопутствуют головная боль, сухость во рту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 17 в мин. Тоны сердца ослаблены, ритмичные. АД = 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезнеый в правом подреберье, по ходу правого мочеточника. Симптом Пастернацкого слабо положителен справа. Стул, диурез в норме. Лечение переносит хорошо. Наблюдается положительная динамика. Снизилась интенсивность болевых ощущений и длительность приступов боли

Читайте так же:  Изжога причины возникновения и лечение в домашних

Было проведено лечение:
Стол № 10
Но-шпа 2,0 х 2 р/д в/м
Уролесан 10 кап. х 3 р/д на сахар
Нолицин 1 т. х 2 р/д
Кеторол 1,0 в/м при болях

После проведенного лечения состояние больной улучшилось: снизилась интенсивность болевых ощущений и длительность приступов боли.
Рекомендовано: продолжить стационарное лечение. Диета: исключение салата, шпината, щавеля, уменьшить потребление картофеля, моркови, молока. Слабоминерализованные воды (ессентуки № 20, нафтуся, саирме) 5 р/д по 200 мл на прием перед едой. Ограничение физической нагрузки.

Источник: http://med-books.by/istorii_urologiya/3286-istoriya-bolezni-mochekamennaya-bolezn-kamen-verhney-treti-pravogo-mochetochnika-pochechnaya-kolika-sprava.html

История болезни — терапия (мочекаменная болезнь) (стр. 1 из 2)

Ф.И.О.: x Возраст: 29 лет

Место жительства: ул. Жени Егоровой,

Дата поступления в клинику: 08.11.95г. Диагноз при пос-

туплении: Мочекаменная болезнь. Камни в нижней трети ле-

На момент поступления больная предъявляет жалобы на

тянущие боли в пояснице.

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на ко-

лющие боли, не интенсивные

Жалобы за прошедшие сутки: нет.

Считает себя больной с 1982 года, когда впервые у

больной появилась левосторонняя почечная колика. Была

вызвана скорая помощь. Введение спазмолитиков ликвидиро-

вало симптом. Госпитализация не была предложена.

В 1989 году, без видимых причин возникла следующая

левосторонняя почечная колика. Врач скорой помощи ввел

В 1992 году имела место двусторонняя почечная коли-

ка, которая в данном случае сопровождалась подъемом тем-

пературы до 37,5 градусов. Введение спазмолитиков купи-

Осенью 1992 года имело место обострение хронического

пиелонефрита. Лечилась самостоятельно.

В марте 1994 года возникла двусторонняя почечная ко-

лика, которая сопровождалась подъемом артериального дав-

ления до цифр 200/130. Не госпитализировалась.

В сетябре 1994 года была госпитализирована по поводу

В июне 1995 года была госпитализирована по поводу

мочекаменной болезни. Была произведена операция — лазер-

ная литотрипсия. Раздробили один камень.

8-го ноября 1995 года больная в плановом порядке

поступила в больницу им. Петра Великого с жалобами на

тянущие боли в поясничной области.

Родился в Ленинграде, в рабочей семье первым ребен-

ком. Росла и развивалась нормально. Пошла в школу в 7

лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 23

Образование — высшее. Работает психологом. Професси-

ональные вредности отсутствуют. Рабочий день и рабочая

Видео (кликните для воспроизведения).

Перенесенные заболевания: В детстве больная перенес-

ла свинку. Гинекологический анамнез:

Менструации начались с 12 лет, регулярные, безболез-

ненные, по пять дней, через 28.

Семейное положение: не замужем, детей нет.

Семейный анамнез и данные наследственности: Наследс-

твенность не отягощена.

Материально обеспечена удовлетворительно. Живет в

общежитии. Питание регулярное, разнообразное, полноцен-

ное (горячая пища). Гигиенические нормы соблюдает.

Вредные привычки: Не курит. Алкоголь употребляет по

Аллергологический анамнез: Имеется аллергическая ре-

акция на гентомицин и оксициллин, в виде крапивницы. На

другие аллергены реакцию отрицает.

Переливали кровь в июне 1995 года (во время опера-

Вирусный гепатит, туберкулез, вен.заболевания, брюш-

ной и сыпной тифы отрицает.

За последние 6 месяцев за пределы города не выезжа-

ла. Контакта с инфекционными больными не было. Стул

оформленный, регулярный, 1 раз в день.

Делала самостоятельно инъекции спазмолитиков. Группа

б/л 5-29 июня 1995 года

Status praesens objectivus.

Состояние больной удовлетворительное. Сознание яс-

ное. Положение активное. Телосложение правильное, по

внешнему виду соответствует паспортному возрасту.

Антропометрические данные:рост 175 см., вес 64 кг.,

окружность грудной клетки 96 см. Нормостемический тип

Кожные покровы: Обычной окраски, чистые, влажные.

Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых

пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки блед-

но-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита

умеренно. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: подглоточные,

яремные, паховые, шейные, затылочные пальпируются безбо-

лезненные, мягкой эластической консистенции.

Молочные железы: правильной формы, соски симметрич-

ные, уплотнения не пальпируются.

Мышечная система: Общее развитие хорошее. Болезнен-

ности при пальпации нет.

Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений.

Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигура-

ции, при пальпации безболезненные, активная и пассивная

Исследование сердечно-сосудистой системы:

Пульс 76 ударов в минуту, ритмический, удовлетвори-

тельного наполнения и напряжения, симметричный. При

пальпации височных, сонных артерий верхних и нижних ко-

нечностей ощущается их пульсация. Варикозного расширения

вен нет. АД 120/80 мм Hg

Осмотр области сердца.

Форма грудной клетки а области сердца не изменена.

Верхушечный толчок не виден.

Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье,

на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior, протяжен-

02 см., умеренной силы.

Границы относительной сердечной тупости.

Правая в 4-ом м.р. — на 1 см. кнаружи от правого

Верхняя: на уровне 3-го ребра у левого края грудины.

Левая: в 5-ом м.р. на 1 см. кнутри от linea axilla-

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая — в 4-ом м.р. по левому краю грудины.

Верхняя: на 4-ом ребре.

Левая: в 5-ом м.р. на 3 см. кнутри от границы отно-

сительной сердечной тупости.

Сосудистый пучок — в 1-2-ом м.р. не выступает от

края грудины, правая и левая граница тупости располага-

ется по краям грудины.

При аускультации тоны сердца глухие, 1-ый тон на

верхушке несколько ослаблен. На верхушке выслушивается

Система органов дыхания.

Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе по-

ловины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания — грудной. Дыхание ритмичное с частотой 16

дыхательных движений в минуту. Грудная клетка безболез-

ненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, оди-

наковое с обоих сторон.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких.

¦l. parasternslis ¦ верх. край ¦ —— ¦

Читайте так же:  Метеоризм и жжение в заднем проходе

¦l. medioclavicularis ¦ ниж. край ¦ —— ¦

¦l. axillaris anterior ¦ 7 ребро ¦ 7 ребро ¦

¦l. axillaris media ¦ 8 ребро ¦ 9 ребро ¦

¦l. axillaris posterior ¦ 9 ребро ¦ 9 ребро ¦

¦l. sсapularis ¦ 10 ребро ¦ 10 ребро¦

¦l. paravertebralis ¦ 11 ребро ¦ 11 ребро¦

Высота стояния верхушек спереди: справа: 4 см; сле-

ва: 4 см; сзади — на уровне остистого отростка 7-го шей-

ного позвонка. Активная подвижность легочных краев по l.

axillaris posterior: справа 6 см; слева 6 см на выдохе и

При сравнительной перкуссии во всех отделах легких

выслушивается ясный легочный звук.

Аускультация: над всей поверхностью легких выслуши-

вается везикулярное дыхание.

Побочных дыхательных шумов нет.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета.

Десны розовые, обычной влажности. Язык влажный, не обло-

жен. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы.

¦ ¦ 8 7 6 5 4 3 2 1 ¦ 1 2 3 4 5 6 7 8¦

¦Н¦ + к + + + + + + ¦ + + + + + к + +¦

к — кариес +/- — есть/нет

Зев чистый, миндалины не увеличены.

Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка

равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной

пальпации живот мягкий, безболезненный. Наблюдается

пульсация брюшной аорты. Симптом Щеткина-Блюмберга отри-

Глубокая пальпация. В левой подвздошной области оп-

ределяется безболезненное, плотной эластической консис-

тенции, смещающаяся неурчащая сигмовидная кишка. Слепая

кишка пальпируется в правой подвздошной области, безбо-

лезненная, подвижная, слегка урчащая.

Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, на

Печень из-под реберной дуги не выходит. Размеры пе-

чени по Курлову 9*8*7 см

Не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно ощущает-

ся по l. axillaris media sinistra с 9 по 11-ое ребро.

Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной

области болезненное справа, безболезненное — слева.

Мочекаменная болезнь. Камни в нижней трети лево-

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови.

5. Обзорная урограмма.

6. Экскреторная урография.

7. Ретроградная пиелография.

Результаты дополнительных методов исследования.

Учитывая жалобы больного — тупы боли в поясничной

области, измемение цвета мочи и результаты исследований:

положительный симптом Пастернадского, болезненность при

пальпации в области по ходу мочеточника; в анализе крови

— лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увели-

чение СОЭ; в анализе мочи — свежие эритроциты и соли;

при рентгенологическом исследовании на обзорной урограм-

ме — видны тени камней, на экскреторной урографии — де-

фект наполнения в левом мочеточнике, можно поставить ди-

Мочекаменная болезнь.Камни в нижней трети левого мо-

Данное заболевание необходимо дифференцировать со

следующими болезнями: острый аппендицит, острый холецис-

тит, прободная язва желудка, острая непроходимость тон-

кой кишки, острый панкреатит, внематочная беременность.

В данном случае нельзя поставить диагноз острый ап-

пендицит, т.к. эта болезнь развивается постепенно, начи-

нается с повышения температуры тела и болей в эпигаст-

ральной, а затем в подвздошной области, тошноты и рвоты.

Источник: http://mirznanii.com/a/146927/istoriya-bolezni-terapiya-mochekamennaya-bolezn

История болезни по терапии: Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева;  сопутствующая патология – Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК

Паспортная часть

  1. ФИО:
  2. Возраст: 51 год (1950 г.р.).
  3. Домашний адрес:
  4. Профессия и место работы:
  5. Семейное положение: замужем.
  6. Дата поступления в стационар:
  7. Кем направлен: МСЧ РТК в плановом порядке.
  8. Диагноз при направлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
  9. Диагноз при поступлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
  10. Заключительный диагноз:
  • основное заболевание – Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева;
  • осложнения основного заболевания – отсутствуют;
  • сопутствующая патология – Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.

Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз: Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева; Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб больной: на боли ноющего характера в поясничной области преимущественно слева, иррадиирующие в паховую область и спину, особенно после ходьбы; учащенное мочеиспускание с резью, моча имела цвет мясных помоев. Больная отмечает утренние отеки на лице, голенях, сходящие к полудню. Присутствуют головные боли и шум в ушах, слабость.

2) Анамнеза развития заболевания: больной себя считает с 1993 г., когда впервые появились острые боли в поясничной области, болезненное мочеиспускание, озноб, лихорадка. Поликлиникой по месту жительства была направлена в урологическое отделение МСЧ «Лисма», где был поставлен диагноз: острый пиелонефрит, мочекаменная болезнь: камень левой почки, камни правой почки. Оперативное удаление камней не проводилось. Пиелонефрит, несмотря на лечение, к 1995 г. принял хроническое течение. Имели место обострения пиелонефрита и мочекаменной болезни в 1996 и 1998 гг., по поводу чего проводилось амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительства. В марте-апреле 1998 г. по поводу почечной колики службой скорой медицинской помощи была доставлена в МСЧ «Лисма», и после проведенного консервативного лечения была выписана. С 1993 по 1999 гг. боли купировала спазмолитиками. 28.08.01 г. МСЧ РТК была направлена в МСЧ «Лисма» по поводу макрогематурии.

3) Анамнеза жизни больной: из перенесенных заболеваний отмечает мочекаменную болезнь (с 1993 г.), хронический пиелонефрит (с 1995 г.).

4) Данных объективного обследования: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраской. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненные, легко смещаемы. Периферические отеки не определяются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС = 78 /мин. АД = 130/90 мм рт.ст. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого положительный слева, справа отрицательный. Стул не нарушен.

5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

Видео (кликните для воспроизведения).

Источник: http://www.medsm.ru/istoriya-bolezni-po-terapii-mochekamennaya-bolezn-kamen-levoj-pochki-kamni-pravoj-pochki-pochechnaya-kolika-sleva-%EF%83%98soputstvuyushhaya-patologiya-xronicheskij-pielonefrit-remiss.html

История болезни почечная колика
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here