Жкб калькулезный холецистит история болезни

Сегодня мы раскроем тему: "жкб калькулезный холецистит история болезни - 2020 год" с комментариями и выводами профессионалов.

ЖКБ, хронический калькулезный холецистит (История болезни 45-летней пациентки)

Страницы работы

Фрагмент текста работы

Паспортная часть

Дата поступления: 27.03.03;

Дата выписки: 08.04.03;

Диагноз при поступлении: ЖКБ, калькулезный холецистит;

Диагноз клинический: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит;

Диагноз при выписке: ЖКБ , хронический калькулезный холецистит;

Операция: холецистэктомия при помощи набора «Мини-ассистент».

Жалобы при поступлении

На чувство тяжести и постоянные ноющие боли в эпигастрии и правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи; приступы желчной колики (последний приступ – 20.03.03, желтухи не было); тошноту.

Anamnesis morbi

Считает себя больной в течение примерно 2-х лет, когда появились приступы острой боли в правом подреберье. Желтухи не было. Обратилась к врачу; после проведенного УЗИ были обнаружены камни в желчном пузыре, однако, по словам больной, ей об этом не сказали и она узнала об этом только недавно. На протяжении 2000-2002 гг. отмечала периодическое появление тянущих болей в правом подреберье и эпигастрии, гл. обр. после приема жирной пищи и физических нагрузок. Больная к врачу не обращалась, особенно сильные боли купировала приемом спазмолитиков. Также в течение этого периода периодически она отмечала тошноту и запоры, во время которых боль, как правило, усиливалась. Последнее обострение – в декабре 2002 г., когда появилась сильная некупируемая тянущая боль в правом подреберье и эпигастрии, тошнота. В январе 2003 г. больная обратилась к врачу в поликлинику, на основании проведенных обследований ей был выставлен предварительный диагноз – ЖКБ, калькулезный холецистит, больная была направлена на госпитализацию в ККБ№1. Поступила в 1 ХО 27.03.03.

Anamnesis vitae

Гепатит, туберкулез, онкологические, венерические заболевания – отрицает. Серьезных травм, операций – не было. Гемотрансфузий не было. В течение 10 лет – хронический гастрит, периодически беспокоят боли в эпигастрии, не связанные с приемом пищи.

Замужем; беременностей – 2, детей – 2. Последняя менструация – 19.03.03. – 4 дня, умеренная, безболезненная.

Наследственность не отягощена.

Вредных привычек нет.

Аллергологичекий анамнез не отягощен.

Анамнез ВТЭ

Больничный лист со дня поступления. За последние 12 мес. на б/листе не была.

Status praesens

Сознание ясное, положение активное, состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое. Кожа смуглая, чистая, умеренной влажности. Конъюнктивы и слизистые оболочки полости рта розовые и чистые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. При пальпации периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется, при пальпации безболезненна. Молочные железы округлой формы, мягкие, симметричные; соски выстоят. Мышцы развиты симметрично, тонус достаточный. Уплотнений не обнаружено. Ощупывание и поколачивание болезненности не вызывает. Суставы – без видимой деформации, объем движений не ограничен.

Дыхание через нос свободное, носовых кровотечений нет, голос ясный, громкий. Слизистые оболочки рта, носы чистые и розовые. Частота дыхательных движений 17 в мин. Грудная клетка имеет нормостеническую форму, грубых деформаций костей при осмотре не выявлено. Ключицы и лопатки симметрично расположены. Ритм правильный, глубина дыхания в пределах нормы. Западений межреберных мышц отсутствует. При пальпации грудная клетка безболезненна. При сравнительной перкуссии легко выявляется ясный легочной звук. При топографической перкуссии – границы легких и подвижность легочного края в норме. При аускультации – дыхание везикулярное, патологических шумов нет. Бронхофония одинаковая на симметричных участках.

Сосуды шеи не изменены, видимой пульсации нет, расширения вен нет. Визуально область сердца не изменена. Сердечного горба нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см. кунтри от среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца звучные, ритмичные, ясные. Число сердечных сокращений — 65/мин, хорошего наполнения, ритмичный. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст., одинаковое на обеих руках.

Язык суховат, обложен у корня белым налетом. Сосочки сохранены. Зубы здоровые, зев чистый, розовый. Живот не увеличен. При пальпации – болезненность в правой подвздошной области и ниже пупка. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Край печени не выходит за край реберной дуги. Мягкий, ровный, эластичный. Селезенка не пальпируется. Перкуторный звук над областью живота тимпанический. Размеры печени по Курлову 10*9*8. Длинник селезенки 8 см, поперечник 6см.

Поясничная область не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация почек безболезнена. Почки не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.

Источник: http://vunivere.ru/work54380

История болезни — Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит — файл n1.doc

приобрести
История болезни — Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит
скачать (23.8 kb.)
Доступные файлы (1):

n1.doc 133kb. 24.10.2003 22:03 скачать
    Смотрите также:
  • История болезни — Желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит (Документ)
  • Самостоятельная работа — История болезни — Язвенная болезнь желудка (Лабораторная работа)
  • Учебная сестринская история болезни по предмету Терапия (Документ)
  • Комаров Ф.И., Гребенев А.Л. Руководство по гастроэнтерологии Том 1 (Документ)
  • Самостоятельная работа — История болезни — ИБС (трансмуральный инфаркт миокарда) (Лабораторная работа)
  • История болезни — Болезнь Бехтерева, центральная форма (Документ)
  • Лекция — Заболевания желчного пузыря (Лекция)
  • Самостоятельная работа — Профессиональные болезни — вибрационная болезнь (Лабораторная работа)
  • История болезни — ИБС. Гипертоническая болезнь II ст., с кризовым течением. Атеросклероз аорты, атеросклеротический кардиосклероз. Н-IIА. Ожирение II ст. (Документ)
  • История болезни — Болезнь Бехтерева, центральная форма, медленно прогрессирующее течение, активность-I. Функциональная недостаточность суставов — II. Ро — III (Документ)
  • Реферат-Хронические гепатиты (Реферат)
  • Реферат-История болезни — Хронический пиелонефрит (Реферат)
  • Читайте так же:  Можно капусту при диарее

    n1.doc

    Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ

    Ярославская государственная медицинская академия

    Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета

    Зав. кафедрой — проф. Г.А. Суханов

    Преподаватель — проф. Н.П. Пампутис

    Александра Юрьевича, 33 лет.
    Клинический диагноз:

    Основной: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный

    Сопутствующий: Хроническая язвенная болезнь

    двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии.

    Куратор — студент 4 курса 9 группы

    Начало курации: 3.12.1997г.

    Конец курации: 9.12.1997г.

    Общие сведения о больном:

    Ф.И.О.: Александр Юрьевич.

    Дата рождения: 18 февраля 1964 года.

    Отделение — 1-ое хирургическое, палата № 7.

    Место работы: АО «Ростелеком», Вологодское отделение, Территориальный центр магистральных связей №13.

    Занимаемая должность: инженер-электронщик.

    Домашний адрес: Вологодская область,

    Дата поступления в клинику: 25 ноября 1997 года.

    Группа крови: первая, резус-положительная.

    Диагноз при направлении в стационар: Хронический калькулезный холецистит.

    Направлен в стационар для обследования и оперативного лечения.

    Диагноз при поступлении: хронический калькулезный холецистит.

    Основной: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит;

    Сопутствующие: Хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в

    Дискинезия двенадцатиперстной кишки;

    Операция: плановая лапароскопическая холецистэктомия под общим эндотрахеальным наркозом. 5 декабря 1997 года, 9.30

    Осложнение после операции: нагноение послеоперационной раны около пупка.
    Жалобы при поступлении в стационар:

    на периодически возникающие ноющие приступообразные боли в правом подреберье;

    изжогу в ответ на прием жирной, жареной пищи.
    Анамнез заболевания:

    Считает себя больным в течение 1 года, после того как впервые почувствовал боли в правом подреберье. Боли прошли через несколько минут без лечения. После нескольких повторных приступов обратился в районную поликлинику, где при УЗИ был обнаружен камень в желчном пузыре. От операции в тот момент отказался. Был проведен курс лечения спазмолитиками и препаратами желчных кислот.

    12 ноября 1997 года появились интенсивные приступообразные боли в правом подреберье. Был доставлен машиной скорой помощи в Кирилловскую районную больницу, был госпитализирован в хирургическое отделение. Лечился до 20 ноября в районной больнице, от операции там отказался. 25 ноября обратился в Дорожную клиническую больницу по направлению заведующего хирургическим отделением Кирилловской районной больницы для оперативного лечения и был госпитализирован в 1-ое хирургическое отделение.

    Родился в городе Вологде, 18 февраля 1964 года в семье служащих.

    Материально-бытовые условия в детские и школьные годы были нормальными

    В школу пошел с 7 лет, учился хорошо, окончил 10 классов. Закончил политехнический институт. Начал работать с 24 лет в г. Вологда в ТЦМС №13.

    Материально-бытовые условия в настоящее время — удовлетворительные, живет в лесу, в передвижном домике, удобства и баня — в отдельных помещениях.

    Питается регулярно, 3 раза в день. Часто употребляет копченые, жареные, жирные продукты, иногда питается всухомятку. На воздухе бывает часто. Физкультурой и спортом не занимается. Курит с 15 лет, 2-3 раза в день. Алкогольные напитки употребляет редко. Наркотики не принимает.

    Острый аппендицит в 1984 году, была произведена аппендэктомия;

    Обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в ноябре 1996 года, лечился консервативно в Кирилловской районной больнице. В августе 1996 года был перелом 3 ребер справа.

    СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает.

    Родители и ближайшие родственники относительно здоровы.

    В армии не служил.

    Семейно-половой анамнез: женат с 1988 года, имеет 2 детей.

    Аллергическим анамнезом не отягощен. Лекарства переносит все. Гемотрансфузий не было.

    Приступы болезни чаще возникают после погрешностей в диете: приема жирной, копченой, жареной пищи. Условия работы нормальные. Профессиональная вредность — работа с компьютером.
    Данные объективного обследования:

    Жалобы на ноющие приступообразные боли в правом подреберье. Иррадиация болей отсутствует.
    Общий осмотр:

    Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Конституция нормостеническая. Телосложение правильное. Масса 72 кг, рост 175 см.

    Температура тела 36,6 о С.

    Кожа нормальной окраски, эластичность сохранена. В правой подвздошной области — послеоперационный рубец после аппендектомии. Влажность кожи умеренная. Ногти и волосы без патологии.

    Тургор тканей сохранен.

    Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, влажность сохранена.

    Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, распределена равномерно, симметрично. При пальпации безболезненна. Толщина складки на животе и по средней подмышечной линии — 2 см. Периферические отеки отсутствуют.

    Затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы — не пальпируются, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

    Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила средняя. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено.

    Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей — нормальная. Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Симптом «барабанных палочек» отсутствует.

    Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

    Активные и пассивные движения в суставах — в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

    Источник: http://www.nashaucheba.ru/v1205/%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%B8%D1%8F_%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B8_-_%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%87%D0%BD%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C._%D1%85%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9_%D0%BA%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BA%D1%83%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8B%D0%B9_%D1%85%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D1%86%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B8%D1%82

    История болезни — Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит — файл n1.doc

    приобрести
    История болезни — Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит
    скачать (23.8 kb.)
    Доступные файлы (1):

    n1.doc 133kb. 24.10.2003 22:03 скачать
      Смотрите также:
  • История болезни — Желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит (Документ)
  • Самостоятельная работа — История болезни — Язвенная болезнь желудка (Лабораторная работа)
  • Учебная сестринская история болезни по предмету Терапия (Документ)
  • Комаров Ф.И., Гребенев А.Л. Руководство по гастроэнтерологии Том 1 (Документ)
  • Самостоятельная работа — История болезни — ИБС (трансмуральный инфаркт миокарда) (Лабораторная работа)
  • История болезни — Болезнь Бехтерева, центральная форма (Документ)
  • Лекция — Заболевания желчного пузыря (Лекция)
  • Самостоятельная работа — Профессиональные болезни — вибрационная болезнь (Лабораторная работа)
  • История болезни — ИБС. Гипертоническая болезнь II ст., с кризовым течением. Атеросклероз аорты, атеросклеротический кардиосклероз. Н-IIА. Ожирение II ст. (Документ)
  • История болезни — Болезнь Бехтерева, центральная форма, медленно прогрессирующее течение, активность-I. Функциональная недостаточность суставов — II. Ро — III (Документ)
  • Реферат-Хронические гепатиты (Реферат)
  • Реферат-История болезни — Хронический пиелонефрит (Реферат)
  • Читайте так же:  Аципол при диарее

    n1.doc

    Заключение: патологических изменений в анализе крови нет.
    Анализ мочи (27.11.1997г.):

    количество цвет прозрачность реакция удельный вес
    120 мл соломенно-желтый полная нейтральная 1020
    осадок белок сахар лейкоциты эпителий
    нет следы нет 5-10 в п/з небольшое кол-во

    Слизь: небольшое количество.

    Соли: ураты, незначительное количество.

    Заключение: патологических изменений в анализе мочи нет.
    Биохимический анализ крови (26.11.1997г.):

    Билирубин сыворотки крови: общий — 0,8 мкмоль/л,

    непрямой — 19,8 мкмоль/л.

    Креатинин — 0,094 ммоль/л.

    Мочевина — 2,6 ммоль/л.
    Анализ крови на глюкозу (26.11.1997г.):

    Уровень глюкозы — 6,2 ммоль/л.
    Анализ кала (27.11.1997г.):

    Реакция на скрытую кровь — отрицательная.

    Яйца глистов и цисты лямблий не обнаружены.
    Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (27.11.1997г.):

    Печень не увеличена, край ровный, ткань печени однородна, обычной эхогенности.

    Протоки не расширены, свободны. Холедох не расширен, диаметр 6 мм.

    Желчный пузырь 80*28 мм, правильной формы, стенки его не изменены, в полости — камень диаметром 20 мм, подвижный.

    Поджелудочная железа не увеличена контуры ровные, ткань однородна, обычной эхогенности. Вирсунгов проток не расширен.

    Селезенка не увеличена, однородна, обычной эхогенности.

    Почки в типичном месте, обычных размеров и формы.

    Правая почка: чашечно-лоханочная система не расширена, паренхима обычной структуры.

    Левая почка: чашечно-лоханочная система не расширена, паренхима обычной структуры.

    Подвижность почек в пределах нормы.

    Заключение: камень в желчном пузыре.

    Ритм синусовый, пульс — 67 в минуту, отклонение электрической оси сердца влево. Признаки блокады левой передне-верхней ветви пучка Гиса. Нарушение внутрипредсердной проводимости.
    Окончательный диагноз:

    жалоб на периодически возникающие ноющие приступообразные боли в правом подреберье; изжогу в ответ на прием жирной, жареной пищи,

    анамнеза заболевания (периодическое появление болей после погрешностей в диете),

    данных объективного обследования и status localis (болезненость при пальпации в точке Кера и в эпигастрии, положительный симптом Менделя, язык обложен серо-коричневым налетом),

    данных дополнительных методов исследования (при эзофагогастроскопии выявлен хронический гастрит и дискинезия двеннадцатиперстной кишки, на УЗИ — камень диаметром 2 мм в желчном пузыре), ставлю клинический диагноз:

    Основной: хронический калькулезный холецистит,

    Сопутствующие: Хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в

    Дискинезия двенадцатиперстной кишки.

    Хронический гастрит.
    Дифференциальный диагноз

    основного заболевания необходимо проводить с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, мочекаменной болезнью правой почки, хроническим панкреатитом, опухолью печеночного изгиба ободочной кишки.

    Хронический панкреатит Хронический холецистит
    1. Жалобы на сильные опоясывающие боли в эпигастрии, диспепсические расстройства.

    2. Положительные симптомы Мейо-робсона, Кача, Гротта.

    3. Отрицательный симптом Кера.

    1. Жалобы на умеренные боли в правом подреберье, диспепсические расстройства отсутствуют.

    2. Отрицательные симптомы Мейо-Робсона, Кача , Гротта.

    3. Положительный симптом Кера.

    Для лучшей дифференциации рекомендуется исследовать амилазу мочи и крови.

    Язвенная болезнь желудка и ДПК Хронический холецистит
    1. Жалобы на боль после приема грубой пищи, пищи, возбуждающей желудочную секрецию. Для некоторых локализаций язв характерны «голодные», в том числе и «ночные боли».

    2. Рвота на высоте болей, приносящая облегчение. Часто наблюдается изжога, отрыжка.

    3. На ФГДС выявляется язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

    1. Жалобы на умеренные боли в правом подреберье, после приема жирной пищи, повышающей желчеотделение.

    2. Диспепсических расстройств у данного больного нет.
    3. На ФГДС у данного больного язва не выявлена.

    Мочекаменная болезнь Хронический холецистит
    1. Жалобы сильнейшие на боли в правой поясничной области, иногда с иррадиацией в живот.

    2. На УЗИ находят камни в чашечно-лоханочной системе, иногда — ее деформацию.

    3. В анализе мочи может быть гематурия, значительное количество солей.

    1 . Жалобы на умеренные боли в правом подреберье.
    2. На УЗИ патологии почек не выявлено.

    3. Анализ мочи без патологии.

    Рекомендуется провести внутривенную экскреторную урографию.

    Рак печеночного изгиба ободочной кишки. Хронический холецистит
    1. Ухудшение общего состояния больного — слабость, исхудание.

    2. Жалобы на понос, иногда — с примесью крови.

    3. Анализ кала на скрытую кровь — положительный.

    4. В проекции печеночного изгиба ободочной кишки пальпируется опухолевидный инфильтрат.

    1. Общее состояние данного больного не изменено.

    2. Стул нормальный.
    3. Анализ кала на скрытую кровь — отрицательный.

    Видео (кликните для воспроизведения).

    4. В животе опухолевидных новообразований не пальпируется.

    Рекомендуется провести колоноскопию, ирригоскопию с сульфатом бария.
    Этиология и патогенез:

    Хроническое воспаление желчного пузыря — хронический холецистит — в 90-95% случаев развивается у больных с желчнокаменной болезнью (холелитиазом). Другими причинами могут быть застой желчи, бактериальная инфекция (сальмонеллез, сепсис), тромбоз a.cystica, травмы.

    Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются камни желчного пузыря и желчевыводящих путей, которые находят у 15-20% населения. Женщины болеют чаще мужчин. Образование желчных камней происходит в желчном пузыре, реже — в желчных путях, при осаждении плотных частиц желчи. Почти все желчные конкременты состоят из обычных компонентов желчи — холестерина, билирубина и солей кальция. Чаще всего встречаются смешанные конкременты, но при значительном преобладании какого-либо из названных ингредиентов говорят о холестериновых камнях (их около 90%), билирубиновых или известковых конкрементах.

    Читайте так же:  Изжога при язве желудка

    Источник: http://www.nashaucheba.ru/v1205/%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%B8%D1%8F_%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B8_-_%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%87%D0%BD%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C._%D1%85%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9_%D0%BA%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BA%D1%83%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8B%D0%B9_%D1%85%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D1%86%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B8%D1%82?page=3

    Хронический калькулезный холецистит (история болезни)

    Дата и час поступления в клинику:

    Группа крови — А(II) Rh (+) пол.

    Фамилия, имя, отчество — Петрушкин Петр Иванович.

    Возраст — 74 года. Национальность — русский.

    Домашний адрес: г. Днепропетровск, ул. Леваневского, 7/53.

    Диагноз: а) предварительный — острый холецистит (обострение хронического).

    Подпись куратора _________________ .

    1) основной — хронический калькулезный холецистит в фазе обострения;

    2) сопутствующий — ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхит, эмфизема легких;

    3) осложнения — гепатит.

    Дата: 12 марта 1998 г.

    Подпись куратора __________________ .

    Главная жалоба: острая, приступообразная боль “царапающего” характера в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и в спину в области нижнего угла правой лопатки.

    1. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

    Самочувствие — удовлетворительное. Похудание — незначительное. Общей слабости нет. Работоспособность понижена. Температура тела на момент курации нормальная.

    Жалобы со стороны кожных покровов отсутствуют.

    3. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

    Пациент жалуется на периодические ноющие боли в костях и суставах конечностей, в позвоночнике, связанные с переменой погоды. Мышечная сила — достаточная.

    4. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

    Дыхание через нос свободное. Жалуется на периодический кашель средней интенсивности — обычно сухой, по утрам с отделением небольшого количества слизистой мокроты. Жалуется на одышку, возникающую при физической нагрузке.

    5. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

    Пациент жалуется на периодически возникающие приступы учащенного сердцебиения. 4 раза (май, июль и сентябрь 1997 г., январь 1998 г.) — с потерей сознания.

    Боли в грудной клетке — сильные, острые, колющего или сжимающего характера, сопровождающиеся чувством тоски; локализация — в области сердца с иррадиацией в левую руку и в область левой лопатки; возникают очень часто, при физической нагрузке, а также в покое при эмоциональном напряжении; купируются приемом нитроглицерина.

    Отеки нижних конечностей, возникающие к вечеру, особенно при длительном пребывании в вертикальном положении.

    6. СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

    Аппетит — средний, насыщаемость — нормальная. За сутки выпивает около 2000 мл воды. Пища прожевывается и глотается хорошо. На изжогу и отрыжку не жалуется. Иногда возникает незначительная тошнота, связанная с болями в животе. В то же время, после приступов потери сознания у пациента была сильная тошнота и рвота.

    Боли в животе — см. главную жалобу.

    Стул — регулярный, оформленный, цвет — несколько светлее нормы.

    7. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

    Мочеиспускание произвольное, учащенное (поллакиурия), затрудненное, небольшими порциями. Моча — прозрачная, желтого цвета.

    8. ПОЛОВАЯ СИСТЕМА

    9. НЕРВНАЯ СИСТЕМА

    Жалуется на бессонницу. Настроение спокойное. Память — ослабленная. Часто бывают головные боли, головокружение. Были обмороки, связанные с приступами тахикардии — 4 раза (май, июль и сентябрь 1997 г., январь 1998 г.). Зрение — понижено, пользуется очками. Слух — ослаблен в обеих ушах. Обоняние и вкус — без изменений.

    Пациент считает, что заболел 26 февраля 1998 г., когда он почувствовал острую боль в области правого подреберья с иррадиацией в эпигастральную область. Ранее у пациента также бывали боли в правом подреберье, но они были незначительными по своей интенсивности, поэтому он не обращался к врачу. В связи с усилением болевого синдрома и ухудшением общего состояния обратился в скорую помощь. Машиной скорой медицинской помощи был доставлен в стационар, где был осмотрен дежурным врачом и помещен в хирургическое отделение. После поступления у больного наблюдалась лихорадка и выраженный болевой синдром, а также общая слабость и разбитость. После проведенной инфузионной терапии наступило некоторое улучшение состояния пациента. Интенсивность и продолжительность болей снизились, температура тела возвратилась к нормальным величинам. Самочувствие пациента улучшилось.

    Таким образом, заболевание:

    · по началу — острое;

    · по течению — прогрессирующее;

    · по патогенезу — обострение хронического.

    Родился в Пензенской области. Развивался в детстве нормально. Был здоровым ребенком. Учиться начал в 7 лет. Учился легко.

    Жилищные условия в настоящее время — удовлетворительные. Материальное обеспечение — неудовлетворительное. Питание — регулярное. Трудовая жизнь: пенсионер; в анамнезе профессиональные вредности не обнаружены.

    Перенесенные заболевания — язвенная болезнь, малярия, инфаркт миокарда, аденома предстательной железы, острый аппендицит. На протяжении длительного периода времени (более 10 лет) страдает стойким повышением артериального давления. Туберкулез, венерические заболевания, СПИД отрицает.

    Травмы — ранение правой голени, полученное во время Великой отечественной войны. Операции: аппендэктомия.

    Плановые прививки переносил нормально, без реакции на них. Переливания крови в анамнезе не было. Повышенной чувствительности к лекарственным препаратам не наблюдается.

    Вредные привычки: курение отрицает, алкоголь принимает спорадически в малых количествах. Употребление наркотиков отрицает. Контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает.

    Заболевания родственников: дочь прооперирована по поводу желчекаменной болезни; внук имеет патологию клапанного аппарата сердца.

    Женат, имеет двоих детей.

    STATUS PRAESENS COMMUNIS

    1. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

    На момент курации общее состояние пациента — удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного — активное. В контакт вступает легко. Температура тела — 36,7 0 С. Вес — 69 кг. Рост — 166 см. Выражение лица — обычное.

    Источник: http://www.kazedu.kz/referat/59282

    История болезни — Желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит — файл n1.doc

    приобрести
    История болезни — Желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит
    скачать (26.1 kb.)
    Доступные файлы (1):

    Читайте так же:  Молоко при диарее
    n1.doc 201kb. 04.02.2006 19:09 скачать
      Смотрите также:
  • История болезни — Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит (Документ)
  • Самостоятельная работа — История болезни — Язвенная болезнь желудка (Лабораторная работа)
  • Учебная сестринская история болезни по предмету Терапия (Документ)
  • Комаров Ф.И., Гребенев А.Л. Руководство по гастроэнтерологии Том 1 (Документ)
  • Самостоятельная работа — История болезни — ИБС (трансмуральный инфаркт миокарда) (Лабораторная работа)
  • История болезни — Болезнь Бехтерева, центральная форма (Документ)
  • Лекция — Заболевания желчного пузыря (Лекция)
  • Самостоятельная работа — Профессиональные болезни — вибрационная болезнь (Лабораторная работа)
  • История болезни — ИБС. Гипертоническая болезнь II ст., с кризовым течением. Атеросклероз аорты, атеросклеротический кардиосклероз. Н-IIА. Ожирение II ст. (Документ)
  • История болезни — Болезнь Бехтерева, центральная форма, медленно прогрессирующее течение, активность-I. Функциональная недостаточность суставов — II. Ро — III (Документ)
  • Реферат-Хронические гепатиты (Реферат)
  • Реферат-История болезни — Хронический пиелонефрит (Реферат)
  • n1.doc

    Место жительства: г. Ярославль, …………………………………..

    Место работы: пенсионер

    Направлен: Дорожная Клиническая Больница, Беляков. По экстренным показаниям на 3-е сутки.

    Дата поступления: 29. 08. 05. время: 10:25

    Диагноз направившего: механическая желтуха

    Диагноз при поступлении: ЖКБ, камень в желчном пузыре, механическая желтуха.
    Жалобы.

    На момент поступления в клинику больной жаловался на боли в животе, опоясывающего характера, пожелтение кожных покровов и склер, темный цвет мочи.
    Anamnesis morbi.

    Больной считает себя больным в течение 3-х суток, когда после приема «горячей ванны», и жирной ветчины впервые появилась боль в верхних отделах живота, боли нарастали, была проведена инфузионная терапия и спазмолитиками. В результате проведенной терапии боли купировались, но повысилась температура тела до 37.7 С°, появился бурый цвет мочи.

    2 месяца назад на УЗИ обследовании был выявлен конкремент в желчном пузыре.
    Anamnesis vitae

    ……. ……… ……………….. родился в 1932г. в г. Ярославле в семье рабочих. Материально бытовые условия в детские и школьные годы были неудовлетворительные. Начал учиться с 7 лет, закончил 7 классов, после школы поступил в школу ФЗО.

    В 1952-1954 гг. служил в парадной дивизии, звание рядовой.

    После службы в армии закончил Институт Легкой Промышленности, получил специальность технолога. После окончания института работал технологом около 10 лет; затем директором гостиницы «Юбилейная»; в период с 1973 по 1998 работал в ЯГМА (ЯМИ). Контакты с вредными веществами на работе отрицает.

    В данный момент проживает один в отдельной квартире. Имеет дочь, проживающую в отдельной квартире. Конфликтов в семье не отмечает.

    Питание регулярное, 2-3 раза в день, разнообразное. Ежедневно пребывает на воздухе.

    Курение, употребление спиртных напитков, наркотиков отрицает.

    К перенесенным заболеваниям относит: болезнь Боткина, ОРВИ, бронхит, глаукома (по поводу данного заболевания принимает: глазные капли Тауфон 4%, Офтан – катахром, Пилокарпин Лонг).

    Наличие венерических заболеваний, туберкулеза больной отрицает.

    Со слов пациента близкие родственники туберкулезом, сифилисом, злокачественными новообразованиями, психическими заболеваниями, болезнями обмена веществ, алкоголизмом, гемофилией не страдали.

    Наличие аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты, пыльцы растений, шерсти животных больной отрицает.

    Заключение: к неблагоприятным факторам можно отнести перенесенную болезнь Боткина.
    Status presens communis

    Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, температура тела нормальная. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, пульс 80 уд/мин., ритмичный, артериальное давление 100/70 mm.Hg. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, небольшая болезненность в правом подреберье при глубокой пальпации.
    Кожные покровы.

    Кожа: Бледно-розового цвета, влажная. Патологических изменений, пигментации, сыпи, сосудистые звездочки, шелушения, кровоизлияния не найдены. Кожа средней эластичности, пальпаторно безболезненная. Коньюктивы и слизистые оболочки полости рта розовые и чистые.

    Подкожная жировая клетчатка развита сильно, равномерно. На животе -7 см, под лопатками — 4см, на внутренней поверхности плеча — 4см, на бедре — 6 см.
    Лимфатическая система.

    Подчелюстные, паховые, подмышечные, лимфоузлы подвижные, мелкие, мягкие, эластичные, безболезненные;
    Костно-мышечная система

    Мышцы развиты симметрично, тонус достаточный.

    Уплотнений не обнаружено. Ощупывание и покалачивание болезненности не вызывает.

    Суставы конечностей не утолщены. Имеют свойственную ему конфигурацию. При движении бесшумные.
    Дыхательная система.

    Дыхание через нос свободное, голос ясный, громкий. Слизистые оболочки рта, носы чистые и розовые. Частота дыхательных движений 17 в мин. Ритм правильный, глубина дыхания в пределах нормы. При сравнительной перкуссии легко выявляется ясный легочной звук. Топографическая перкуссия: Выстояние верхушек легких над грудиной — слева и справа по 3 см. Верхняя граница легких сзади по отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка справа и слева — на уровне остистого отростка CVII.

    Нижняя граница легких:

    Правое легкое:
    Окологрудинная V междеберье
    Среднеключичная VI ребро
    Передняя подмышечная VII ребро
    Средняя подмышечная VIII ребро
    Задняя подмышечная IX ребро
    Лопаточная X ребро
    Околопозвоночная оститстый отросток XI грудного позвонка

    Левое легкое:
    Передняя подмышечная VII ребро
    Cредняя подмышечная VIII ребро
    Задняя подмышечная IX ребро
    Лопаточная линия X ребро
    Околопозвоночная остистый отросток XI грудного позвонка

    Подвижность нижнего края легких:

    правое левое среднеключичная 5 — средне — подмышечная 7 7 лопаточная 6 6

    Дыхание везикулярное, патологических шумов нет. Бронхофония одинаковая на симметричных участках.
    Сердечно–сосудистая система.

    Границы сердца без изменений. Сердечного горба нет. Верхушечный толчек пальпируется в V межреберье на 1,5 см.от среднеключичной линии кнутри. Сердечный толчек отсутствует.

    Границы относительной сердечной тупости:
    правая 1 см кнаружи от правого края грудины;
    левая 2 см кнутри от левой среднеключичной линии
    верхняя (совпадают с верхушечным толчком);
    Читайте так же:  Колики в правом

    III межреберье

    Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины

    Границы абсолютной сердечной тупости:
    правая по левому краю грудины
    верхняя IV межреберье
    левая 1см кнутри от левой границы относительно сердечной тупости.

    Аускультация сердца:

    Тоны сердца звучные. II тон на аорте и легочной артерии одинаковой громкости. Ритм

    тонов двухчленный, правильный. Число сердечных сокращений — 65/мин, хорошего наполнения, ритмичный. Артериальное давление 110/70 мм.рт.ст., одинаковое на обеих руках.
    Исследование сосудов.

    Осмотр сосудов шеи: сосуды не изменены, пульсации сонных артерий нет, вены не набухшие.

    Осмотр периферических сосудов: видимых пульсаций артерий, надчревной пульсации нет. Пальпаторно: пульс одинаково прощупывается на лучевой, сонной, бедренной артериях и артериях стопы. Пульс ритмичный, напряженный, равномерный. Частота пульса 70 ударов/мин. АД – 130/70 мм рт.ст., одинаковое на обеих руках. При повторном измерении через 5 мин АД не изменилось.

    Осмотр и ощупывание вен: пульсации вен нет, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Уплотнения и болезненности при пальпации не выявляются.
    Система пищеварения.

    Органы брюшной полости:

    Язык суховат, обложен у корня. Сосочки сохранены. Зубы здоровые, зев чистый розовый. Живот увеличен за счет подкожно — жировой клетчатки, симметричен.

    Край печени не выходит за край реберной дуги. Мягкий, ровный, эластичный. Селезенка не пальпируется. Перкуторный звук над областью живота тимпанический. Размеры печени по Курлову М.Г. 10*9*8. Длинник селезенки 8 см, поперечник 6см.
    Мочеполовая система.

    Поясничная область не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпация почек безболезненна.
    Нервная система.

    Острота зрения: двоения в глазах нет, реакция зрачков на свет прямая и содружественная не изменена, носогубные складки симметричны. Дисфагии нет, сухожильные рефлексы (коленный, ахиллов) положительны. Речь членораздельная.
    Предварительный диагноз:

    На основании жалоб больного (боли в животе опоясывающего характера, желтушность кожных покровов и склер, темный цвет мочи), данных анамнеза заболевания (боль появилась после приема «горячей ванны» и жирной ветчины, купировались в результате терапии спазмолитиками), данных УЗИ обследования (обнаружен конкремент в желчном пузыре), перенесенной болезни Боткина ставлю предварительный диагноз – желчно-каменная болезнь.
    Инструментальные исследования:

    Источник: http://www.nashaucheba.ru/v1204/%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%B8%D1%8F_%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D0%B8_-_%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%87%D0%BD%D0%BE-%D0%BA%D0%B0%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C,_%D1%85%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9_%D0%BA%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BA%D1%83%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8B%D0%B9_%D1%85%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D1%86%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B8%D1%82

    История болезни. Диагноз основной: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения

    Страницы работы

    Фрагмент текста работы

    Наличие жалоб на учащение приступов печеночной колики, обусловленной хроническим калькулезным холециститом, являются показанием к плановой операции — холецистектомии. Согласие больного получено. Обезболивание: эндотрахеальный наркоз. Премедикация: Sol. Dimedroli 1%-1ml, Sol. Atropini sulfatis 1%-1 ml, Sol. Promedoli 1%-1ml – внутримышечно за 30мин до операции.

    12.04.2005 – Плановая операция

    Вид обезболивания: эндотранхеальный наркоз

    Название операции: холецистектомия

    Оперативный доступ: верхнее-средняя лопаротомия

    Оперативный прием: холецистектомия

    Завершение операции: дренажная трубка к ложу пузыря по Пиковскому. Послойное ушивание раны, швы на кожу, асептическая повязка.

    ЧД-19 в 1 минуту

    ЧСС — 76 ударов в минуту

    АД 130/75 мм рт. ст.

    Жалобы на чувство дискомфорта в правом подреберье, боли в области послеоперационной раны, головную боль, слабость.

    Самочувствие больного средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное.

    Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких. Побочных дыхательных шумов нет, хрипов нет. Дыхание ритмичное, средней глубины, дополнительная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Одышка отсутствует. ЧД – 18 в. Крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Кожные покровы и видимые слизистые бледно – розового цвета, умеренно влажные, чистые. Язык влажный без налета, чистый, сосочки выражены. Живот мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Тоны сердца над всеми точками аускультации ритмичны, звучные. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме (мочеиспускание регулярное, безболезненное; стул оформленный).

    Лист врачебных назначений:

    1. Cefotaximi 1,0. Содержимое флакона растворить в 100 мл 5 % раствора глюкозы, вводить в/в капельно 2 раза в сутки. Профилактика послеоперационных инфекционных осложнений. Для профилактики дизбактериоза на период антибиотикотерапии необходимо назначить линекс по 1 капс. 3р/д.

    2. Sol. Dimedroli 1%-1ml. Внутримышечно 3 раза в день Антигистаминный препарат. Оказывают седативное действие

    3. Sol. Analgini 50%-1 ml. Внутримышечно 3 раза в день.Ненаркотический анальгетик. Оказывает очень слабое противовоспалительное действие. Обладает обезболивающим действием.

    4. Insulini 20 ЕД., Sol. Glucosae 20% — 1000 ml, Sol. Kalii chloride 2.5% — 10 ml. Вводить внутривенно капельно. Профилактика нарушения водно – электролитного баланса в организме.

    5. Перевязка с хлоргексидином ежедневно. Антисептик. Органическое соединение хлора, не раздражающее кожу и слизистые оболочки. Обладает Сильным антибактериальным действием.

    Прогноз: Благоприятный. Послеоперационных осложнений нет.

    На основании проведенного обследования выставлен диагноз – ЖКБ, Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения. Наличие жалоб на учащение приступов печеночной колики, обусловленной хроническим калькулезным холециститом, являются показанием к плановой операции — холецистектомии. Больному была проведена предоперационная подготовка (Обезболивание: эндотрахеальный наркоз. Премедикация: Sol. Dimedroli 1%-1ml, Sol. Atropini sulfatis 1%-1 ml, Sol. Promedoli 1%-1ml – внутримышечно за 30мин до операции).12.04.2005 была проведена плановая операция: лапаротомическая холецистектомия.

    Послеоперационный период протекал без осложнений. В дальнейшем больному рекомендована диета (ограничение острой жареной

    Видео (кликните для воспроизведения).

    Источник: http://vunivere.ru/work85868

    Жкб калькулезный холецистит история болезни
    Оценка 5 проголосовавших: 1

    ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

    Please enter your comment!
    Please enter your name here